同侧股骨颈并粗隆间骨折不同内固定方式的生物力学分析(2)
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同侧股骨颈并粗隆间骨折作为一种特别类型骨折,其骨折范围粉碎程度均较大,治疗难度更大,其病理损伤机制复杂。理想的内置物选择是目前亟待解决的问题。生物力学测试已广泛用于单纯粗隆间骨折或者股骨颈骨折内置物稳固性的验证[5-7],但同侧股骨颈并粗隆间骨折固定模型的力学测试未见报道。DHS由于其外侧钢板起到张力带作用,要求内侧具有支撑作用,在不稳定骨折,后内侧骨质结构完整性受到破坏,压应力不能通过股骨距传导,引发断钉、钢板断裂、切割股骨头颈等并发症。老年骨质疏松患者,螺钉对股骨头的切割作用大,易使螺钉穿出头外。
髓内固定系统:继发股骨骨折是手术主要并发症,多发生于钉尖处。因为钉体和骨质弹性模量不一,固定后如果髓内钉位置不在正中,很容易在顶尖部位形成应力集中,在加上老年人骨质疏松和一定暴力即可造成此部位骨折。
内固定移位:负重螺钉与抗旋螺钉松动后向外侧移位引起内固定失败。股骨近端锁定板手术适应证:广泛适应于各型粗隆间骨折、反斜行粗隆下骨折。对合并严重骨质疏松的EvansII型、Ⅲ型及粗隆间骨折合并股骨颈骨折尤为适宜。
3.1 股骨近端锁定板的优点
股骨近端锁定板近端较宽,形态依据股骨近端形状而设计,对粗隆部有较好的包容,有效阻挡粗隆骨折块的外移,3枚螺钉从不同层面打入股骨头,形成交叉立体结构,螺钉长度依据骨折碎裂程度而定,使骨折远近端、钢板连成一个整体,不因为内固定的植入引起骨折移位加大。试验中可以看出随着载荷的增大,张开角增大,但股骨近端锁定板组的张开角明显小于PFN及DHS组,显示其稳固性强。股骨近端锁定板组出现压应力产生相应的应变,而对照组在外侧端5、6、9、10点出现拉应变。骨折端的应力分布中试验组各个点均承载对骨折愈合有利的压应力,表示在各个载荷下PFN组及DHS组骨折端的应力明显大于股骨近端锁定板组,导致内固定失败。骨折端应变值(表2～4)中可以看到股骨近端锁定板组在200～800 N载荷下第4点的应变值大于第2点和第6点,聚集在锁定钉附近,提示内固定物有效吸收了应力。而PFN组及DHS组第2点的应变值最大,应力分散,提示内置物不能有效抵挡应力。股骨近端锁定板可以提供良好的角度稳定性[7],其抗扭转强度、抗疲劳断裂强度大于传统钢板。3枚螺钉承受均匀应力,避免股骨头、颈处应力过度集中引起的切割、松动现象。避免了螺钉松动、骨折移位、继发性髋内翻形成,对骨折固定的稳固性超过DHS及PFN。接骨板与骨皮质的接触与压力明显小于普通接骨板,减少了对局部血供的破坏。接骨板具有成角稳定性[8]、固定牢靠,允许早期关节活动,避免了螺丝钉滑移退出、髋内翻等并发症,与传统内固定物比较,对头颈处的骨质破坏明显减少,因此,股骨近端锁定板广泛适应于各型粗隆间骨折、反斜行粗隆下骨折。对合并严重骨质疏松的EvansII型、Ⅲ型及粗隆间骨折合并股骨颈骨折尤为适宜。
3.2 股骨近端锁定板的缺点
尽管股骨近端锁定板具有优越的稳固性,但其近端3枚螺钉正确打入股骨头颈部需要很丰富的经验技术,需要较多术中透视,手术时间较其他内固定术式长,这与其他作者报道的不同[7-8]。笔者认为近端3枚钉的间距及所形成的立体结构的大小在设计上应当因人而异,同一个规格是欠妥当的。
[参考文献]
[1]刘仁贵,李文锐,吴格升.两枚或三枚加压螺纹钉治疗股骨颈骨折的生物力学比较[J].实用医学杂志,2009,25(6):858-860.
[2]苗旭漫,南军,崔海峰,等.股骨粗隆间骨折滑动加压外固定器的设计及生物力学评价[J].中国骨与关节杂志,2008,23(3):192-195.
[3]Richard FK,Thomas JE,David CT.Surgical treatment of intertrochanteric hip fractures using a sliding hip screw[J].Journal of orthopaedic trauma,2005,19:1-4.
[4]石强.高龄股骨粗隆间骨折147例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(6):1281-1282 ......
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