奥曲肽联合硝酸甘油治疗肺结核大咯血的临床观察

http://www.100md.com 2010年4月25日 谢 毓

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     [摘要] 目的:探讨奥曲肽联合硝酸甘油治疗肺结核大咯血的疗效和安全性。方法:将125例肺结核大咯血患者随机分成治疗组(A组)和对照组(B组),予奥曲肽加硝酸甘油和垂体后叶素治疗,观察止血效果和副作用。结果:治疗组总有效率为93.6%,副作用轻微;对照组总有效率为69.4%。两组有效率比较,差异有统计学意义(χ2=12.285 2,P<0.01)。结论:奥曲肽联合硝酸甘油治疗肺结核大咯血止血速度快、疗效确切、不良反应少。

    [关键词] 肺结核;奥曲肽;硝酸甘油;垂体后叶素;大咯血

    [中图分类号] R974 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(c)-057-02

    肺结核是目前危害我国人民健康的常见慢性传染病,肺结核并发咯血在临床中比较常见,大咯血来势凶猛,常可引起窒息及失血性休克,是肺结核患者死亡的主要原因,需要积极地抢救处理。本院自2005年起,应用奥曲肽联合硝酸甘油治疗肺结核大咯血63例,取得满意的疗效,现报道如下:

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    本院2005年2月～2009年12月收治的肺结核大咯血患者125例,其中,男74例,女51例,均为继发性肺结核患者。

    1.2 肺结核诊断标准

    典型的结核中毒症状,PPD试验阳性或强阳性,痰涂片抗酸杆菌阳性,胸部X线片显示较典型的肺结核病灶表现。

    1.3 大咯血判断标准

    一次咯血量大于100 ml或24 h累计出血量大于500 ml 为大咯血标准[1]。

    1.4 分组

    所有患者按入院先后随机分为A、B两组,A组为治疗组(其中随机分在对照组中伴有高血压及冠心病的3例患者入选治疗组),B组为对照组。A组63例,男38例,女25例;年龄20～68岁,平均46岁;其中单纯性浸润型肺结核30例,浸润伴空洞21例,慢性纤维空洞12例;有4例患者有Ⅰ型呼吸衰竭。B组62例,男36例,女26例;年龄18～65岁,平均44岁;其中单纯性浸润型肺结核32例,浸润伴空洞19例,慢性纤维空洞11例;有3例患者有Ⅰ型呼吸衰竭。两组均无Ⅱ型呼吸衰竭患者;两组患者在年龄、性别、病因、出血量等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

    1.5 治疗方法

    两组患者入院后均取患侧卧位,绝对卧床休息,吸氧,监测脉搏、血压、呼吸等体征,同时做好抢救准备,常规按抗结核方案予正规足量抗结核及抗生素治疗和酚磺乙胺、氨甲苯酸等一般止血治疗;在此基础上,治疗组首先予奥曲肽0.1 mg加0.9%氯化钠溶液20 ml缓慢静脉注射,继以奥曲肽0.6 mg加入5%葡萄糖液50 ml以0.025 mg/h速度持续静脉微泵注入,同时联用硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml中持续静脉滴注,滴速10～40滴/min,依血压调整滴速,以血压不低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为宜。对照组先予垂体后叶素5～10 U加入0.9%氯化钠溶液20 ml中缓慢静脉注射,继而用垂体后叶素18 U加入5%葡萄糖液50 ml以0.72～1.80 U/h速度持续静脉微泵注入,两组均连续应用5 d。治疗中严密观察患者的治疗反应,随时调整硝酸甘油及垂体后叶素的输注速度。

    1.6 观察项目

    用药过程中观察两组患者治疗前后每日的咯血量、咯血频度、咯血时间和止血时间,以及头痛、头昏、胸闷,心悸、腹胀、呃逆、腹痛、腹泻等不良反应,定期检测血压、出凝血时间、心电图、肝肾功能、电解质等。

    1.7 疗效判断

    显效:治疗后大咯血停止,5 d内痰血消失。好转:治疗后大咯血停止,但5 d内痰中仍带血。无效:5 d内反复出现大咯血。总有效率=显效+有效。

    1.8 统计学处理

    采用χ2检验。

    2 结果

    2.1 疗效

    两组疗效比较见表1。

    从表1可见,治疗组63例中有效59例,其中46例在治疗5 d内完全止血,13例在治疗5 d内大咯血停止,仅痰中带血,无效4例,总有效率为93.6%。对照组62例中有效43例,其中21例在治疗5 d内完全止血,22例在治疗5 d内大咯血停止,仅痰中带血,无效19例,总有效率为69.4%。两组有效率经统计学处理比较,差异有统计学意义(χ2=12.2852,P<0.01)。

    2.2 不良反应

    治疗组有5例患者静脉推注奥曲肽时速度过快出现轻度头昏、恶心,未予处理自行缓解;有6例患者出现轻度头痛,但能耐受,其余无明显不良反应,治疗前伴有高血压及冠心病的3例。治疗过程中血压平稳,心电图检查与治疗前比较无变化,无胸闷、胸痛发作。对照组中有16例患者出现腹痛、呕吐,治疗过程中血压升高6例,有7例患者心电图提示心肌缺血性损害,其中3例出现明显胸闷、心前区疼痛,经舌下含服硝酸甘油症状缓解,有14例患者出现严重的低钠血症,12例出现水中毒昏迷,后经限水、积极补钠、脱水等治疗缓解。

    3 讨论

    咯血是肺结核常见而严重的并发症,大咯血一般系指24 h内咯血量大于500 ml或一次咯血量大于100 ml的患者,是肺科急症,死亡率较高,传统应用普通止血手段常不能取得满意的疗效。肺由于有肺动脉与支气管动脉的双重血液滋养,支气管动脉来源于主动脉,其血压高于肺动脉血压的6倍,所以动脉尤其是支气管动脉出血,常呈喷射性出血,由于出血猛,血容量迅速减少,机体来不及代偿,易导致失血性休克及窒息。大咯血的病理基础是压力高的支气管动脉破裂,在临床治疗中,垂体后叶素是治疗肺结核大咯血的传统药物[2],它含加压素,为多肽物质,其机制是直接兴奋血管平滑肌,使内脏小动脉收缩,减少肺循环血容量,使肺循环血压降低,体循环血压增高,促使血小板凝集形成血栓。并刺激迷走神经减慢心率,减少心排出量,从而达到止血的目的[3];但不良反应较多,可引起血压升高、头痛、心悸、胃肠绞痛、面色苍白等不良反应。对高血压、冠心病、心力衰竭、前列腺肥大的患者和孕妇慎用或禁用,故限制了其应用范围。

    奥曲肽是一种人工合成的八肽生长抑素衍生物,根据实验和临床研究,生长抑素可明显减少内脏血流量,从而降低门脉压力,用于治疗上消化道出血,且不伴血流动力学改变,故短时应用几乎没有严重的不良反应[4],目前已广泛用于上消化道大出血的治疗;且被公认为是有效而安全的止血药物,其机制主要是有效地降低内脏血流量和门静脉压力。奥曲肽治疗大咯血的机制主要也与内脏血流量减少和降低肺循环压力有关,其次奥曲肽还具有激素活性,可维持细胞膜的稳定性,保护未受损的黏膜及促进黏膜再生,使出血创面迅速愈合而有利于咯血停止[5-6]。

    硝酸甘油是一种血管扩张剂[7],能直接松弛血管平滑肌,扩张血管,降低肺动脉压及肺楔压,减少肺血流量;另外,它能扩张全身小血管,使全身血管阻力下降,回心血量降低,肺血管床血流向肢体起到了“内放血”的作用,达到同时降低肺动静压的作用,尤其适用于高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇等伴大咯血的患者[8]。奥曲肽与硝酸甘油二药联用,两药作用的方式、直接作用的部位各有不同,通过作用的互补和叠加,从而有效地减少内脏血流量,减少肺循环血量,降低肺循环压力,利于止血,同时奥曲肽能保护未受损的黏膜及促进黏膜再生,促进出血创面迅速愈合,达到了相辅相成的止血目的 ......

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