颅咽管瘤术后水电解质紊乱的相关因素分析(2)
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3 讨论
颅咽管瘤手术后尿崩症及水盐代谢紊乱是常见的术后并发症,其防治也是影响颅咽管瘤手术预后的关键因素之一,特别是高钠高氯患者术后死亡率较高,中枢性高钠高氯血症处理不当是预后不良甚至危及患者生命的主要原因之一[3]。国外一组统计数据显示,116例成人高钠血症患者,平均血钠峰值157 mmol/L,其死亡率为66%,血钠水平上升速率越快其死亡率越高,因此研究术后尿崩和水电解质紊乱的影响因素,具有非常重要的临床意义。
通过数据分析可看出患者性别、年龄、肿瘤钙化、囊性变、肿瘤部位、手术方式、是否复发、肿瘤切除程度等与颅咽管瘤术后电解质紊乱无明显相关性(P>0.05),术前尿崩与术后水电解质紊乱有相关性(P<0.05),其主要是因为术前有尿崩的患者多已伴有水电解质紊乱,术后就更容易出现水电解质紊乱。颅咽管瘤术后并发尿崩症主要与术中损伤垂体柄有关[4],当颅咽管瘤手术损伤到漏斗部以下的垂体柄或垂体后叶,可引起暂时性尿崩症,如再向上破坏漏斗部以上的下丘脑,可引起永久性尿崩症。临床手术中,由于肿瘤囊性变并与周围结构粘连,垂体柄的辨认率仅为56.3%～67.4%,而其解剖保留率仅为32%～64%[5]。如果术中发现肿瘤与垂体柄关系紧密,不易完整保留垂体柄,术后易并发尿崩[3,6],因此术中应仔细辨认和保护垂体柄对预防术后尿崩有积极的意义。
颅咽管瘤术后水电解质紊乱主要有高钠血症和低钠血症,或两者交替出现。血钠>145 mmol/L即为高钠血症,常为血液浓缩表现,文献报道发生高钠血症不易纠正,而且预后差[7],其原因有:①肿瘤和(或)手术操作侵及下丘脑导致的渴觉减退性高钠血症;②中枢性尿崩或发热,脱水治疗引起机体水分的过度丢失。血钠<135 mmol/L即为低钠血症,常伴血氯降低,原因主要有脑性耗盐综合征(CSWS)和抗利尿激素(ADH)分泌不当综合征(SIADH)。1950年,Peters等[8]最早报道了CSWS,近年来研究表明,它是中枢性低钠血症最常见的原因[9-10],可能与丘脑下部受损后心房钠尿肽或脑钠尿肽分泌增多、肾小管对钠的重吸收障碍有关,目前将CSWS定义为在颅内病变基础上发生的肾性失钠,是导致低钠血症和循环血容量减少的综合征。1957年,Schwartz等[11]最先报道了SIADH, SIADH是由于病理性的ADH分泌不当,肾脏保水而导致的稀释性低血钠。其原因是手术对下丘脑损害,刺激下丘脑-垂体轴,使之兴奋,引起与血浆渗透压不相关的非抑制性的下丘脑ADH渗漏。目前对于颅咽管瘤的切除程度争议很大,强调肿瘤全切除必然伴随着较高的死亡率和致残率;主张部分切除加术后放疗则面临着术后较高的复发率。术中发现在很多情况下肿瘤与周围的重要结构如颈内动脉、下丘脑、视神经和视交叉等结构粘连紧密,勉强切除会造成以上结构直接或间接的损害,如颈内动脉痉挛缺血和下丘脑损伤是术后死亡和致残的主要原因[12]。
[参考文献]
[1]Yasargil MG,Curcic M,Kis M,et al.Total removal of craniopharyngiomas.Approaches and long-term results in 144 patients[J].J Neurosurg,1990,73(1):3-11.
[2]李俊,朱贤立.颅咽管瘤影像学分型与手术入路[J].Journal of Postgraduates of Medicine(Surgery edition),2004,27(6):2-4.
[3]Vile CJD,Grant DB,Kendal BK,et al.Management of childhood craniopharygiomas:can the morbidity of radial surgery be predicted[J].J Neurosurg,1996,85(4):73-81.
[4]Lrijani B,Bastanhagh MH,Pajouhi M.Presentation and outcome of 93 cases of canriopharynglomas[J].Euor J Can Car,2004,13(1):11-15.
[5]Shibuya M,Takayasu M,Suzuki Y,et al.Bifrontal basal interhemispheric approach to carniopharyngioma resection with orwithout division of the anterior communicating artery[J].Neuorsugrery,1996,84(6):951- 995 ......
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