腹腔镜辅助阴式子宫全切效果分析
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2010年10月25日
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[摘要] 目的：通过与阴式子宫切除术对比治疗，评价腹腔镜辅助阴式子宫全切术治疗效果。方法：回顾性分析本院106例行阴式子宫切除术和110例行腹腔镜辅助阴式子宫全切术患者的资料，比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间、体温及并发症发生率。结果：两种治疗方法中，术中出血及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，而住院时间、肛门排气时间、体温升高差异有统计学意义(P<0.05)。结论：腹腔镜辅助阴式子宫切除术和阴式子宫切除术均为创伤小，安全有效的治疗方法，但腹腔镜辅助阴式子宫切除术能够缩短住院时间，降低经济负担，同时拓展了手术适应证。
[关键词] 子宫切除术；阴式；腹腔镜；效果
[中图分类号] R713.4+2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)10(c)-153-02
随着妇科肿瘤疾病的不断增多，子宫切除成为妇科常用的也是最基本的治疗方法，尤其是微创手术的兴起和推广以及医疗设备和技术的更新，选择子宫切除来排除疾病困扰的患者有增无减。腹腔镜作为一种先进的诊疗技术，在妇科领域得到广泛应用，有60%以上的手术均能在腹腔镜下安全、有效地完成[1]。由于腹腔镜具有剖腹和阴道手术的双重优点，创伤小，恢复快，住院时间短，并且切口小，被广大患者所接受。本院采用腹腔镜辅助阴式子宫全切，疗效确切，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
随机选择本院106例行阴式子宫切除术，为A组，年龄31~74岁，平均(52.8±6.2)岁，经阴道分娩次数0~3次，平均2次，其中，子宫肌瘤63例，子宫腺肌瘤20例，卵巢肿瘤15例，子宫内膜异位症8例；子宫>3孕月44例，≤3孕月62例；110例行腹腔镜辅助阴式子宫全切术，为B组，年龄28~79岁，平均(50.6±6.4)岁，经阴道分娩次数0~3次，平均2次，其中，子宫肌瘤68例，子宫腺肌瘤22例，卵巢肿瘤13例，子宫内膜异位症7例；子宫>3孕月46例，≤3孕月64例。两组患者年龄、分娩次数、病症、子宫孕周差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
所有患者在手术前进行禁食、灌肠和备血准备，B组留置导尿。A组：采用联合腰麻，取膀胱截石位，用丝线固定两侧阴唇，将阴道口于术野，宫颈周围注入水垫(由1∶ 20万肾腺上素0.9%NaCl溶液组成，若有高血压，则换成100 ml 0.9%NaCl溶液加缩宫素20 U)，然后在膀胱横沟下做环切口，分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙；在腹膜反折处打开子宫前腹膜，并用丝线做好标记，自膀胱子宫间隙向前翻出子宫，依次处理子宫各韧带及血管，取出子宫，子宫≤3孕月的可直接取出，而>3孕月采用对半切开后取出。取出后检查双侧附件，关闭盆腹膜，缝合阴道壁，若有阴道前后壁膨出或张力性尿失禁或会阴裂伤者，进行修补。B组：采用静吸复合麻醉，于脐孔作小切口，并建立CO2气腹，在患者形成气腹后，取臂高头低位，放置腹腔镜，在下腹麦氏点及反麦氏点插入Trocar置器械。检查盆腹腔，并分离粘连，若附件区有囊肿，对其进行处理。用单极依次电凝电切双侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带及阔韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，转为阴式操作。宫颈周围注入水垫(由1∶ 20万肾腺上素0.9%NaCl溶液组成，若有高血压，则换成100 ml 0.9%NaCl溶液加缩宫素20 U)，然后在膀胱横沟下做环切口，分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙进入盆腔，依次切断缝扎双侧骶主韧带、宫旁组织和子宫血管，从阴道取出子宫，子宫≤3孕月的可直接取出，而>3孕月采用对半切开后取出缝合阴道残端，冲洗并止血。
1.3统计数据处理
本组研究统计数据采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗结果
两组术中出血及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，而住院时间、肛门排气时间、体温升高差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2中转开腹比较
B组中有21例(19.09%)中转开腹，其中，17例为盆腔重度粘连，3例为肌瘤过大而伤及输尿管，1例为子宫>3孕月术野不理想，A组中仅有2例因合并肌瘤而选择中转开腹。
2.3体温升高比较
术后7 d内，A组有39例体温曾超过38℃，B组有17例体温曾超过38℃，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4并发症比较
两组均未出现严重并发症，无切口感染和出血症状，只有极少数出现了膀胱和输尿管的损伤，两组并发症差异无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
子宫切除是治疗妇科疾病的常用方法，经历了从传统的腹式子宫切除到阴式子宫切除的发展道路，其效果不断优化，创伤不断减小，安全性和有效性也得到明显提高，尤其是在腹腔镜的应用下，进一步降低了对组织的损伤，减少了术中出血，同时疼痛轻，并发症少，被临床广为应用[2-3]。
3.1阴式子宫切除术
以传统腹式子宫切除术比较，阴式子宫切除术避免了腹壁切口和术中肠道干扰多，术后恢复时间长，术后盆腹腔粘连机会多等弊端[4]，通过阴道进行手术，让体表无瘢痕，对于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等并发症的患者更是理想的选择，主要用于子宫小和无粘连的患者，对于盆腔粘连和子宫较大的却不是理想的选择。
3.2腹腔镜辅助阴式子宫切除术
兼备了开腹手术和阴式手术的优点，通过腹腔镜可清楚地进行粘连分离、附件处理和切断圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带及阔韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，清楚的术野避免了单纯阴式手术不能进行粘连分离的缺点[5]。一般手术对于大血管的止血是一个难题，而笔者采用经阴道缝扎止血，提高了止血效果，降低了手术出血量。此外还能够突破单纯阴式的局限，可以同时进行双侧附件切除和分离子宫与附件、周围脏器的粘连，提高手术的顺利度。
腹腔镜辅助阴式子宫全切术主要适用于子宫≤3孕月者，过大时会影响术野，但对于能够顺利进行结扎子宫血管和无严重盆腔粘连的患者，子宫>3孕月也能够通过对半剖开的方法，分次取出子宫。对于盆腔粘连严重的患者，为了避免损伤器脏，必要时可中转开腹[6]，B组中就有17例因盆腔粘连过重而选择中转开腹。
3.3治疗结果分析
从表1中可以看出，两组方法术中出血及手术时间无显著性差异(P>0.05)，但B组住院时间、肛门排气时间短于A组，体温升高患者明显少于A组，由此可以看出B组治疗效果优于A组。
对于手术的并发症，主要是对膀胱和输尿管的损伤，笔者认为，要避免这些并发症，可先在镜下处理妨碍手术的肌瘤结节，对于碎取的子宫，将膀胱和直肠拉开，降低误伤，而在处理膀胱时，打开阔韧带前后叶，充分游离子宫血管并切断。
[参考文献]
[1]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M] ......
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