基层46例老年糖尿病药物性低血糖症的临床分析
[摘要] 目的：分析基层老年糖尿病患者在药物治疗中出现低血糖症的原因。方法：对本院近5年来老年糖尿病患者在药物治疗过程中并发低血糖症46例进行临床分析。结果：发生低血糖反应的患者大都在农村，且多数服用格列本脲，部分患者反复发生。结论：老年糖尿病患者尽量避免服用格列本脲，同时要注重监测血糖。
[关键词] 基层；老年糖尿病；药物；低血糖症
[中图分类号] R587.1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)11(b)-184-02
低血糖症是糖尿病患者在降糖药物使用过程中最常见、最严重的并发症，发病率高，后果严重，甚至危及生命。尤其是基层老年糖尿病患者，发生低血糖症的概率增加，为了有效防治低血糖症的发生，现对本院2005年6月～2010年6月收治的老年糖尿病患者在药物治疗中出现低血糖症46例临床分析如下：
, http://www.100md.com 1 资料与方法
1.1 一般资料
46例患者均依据WHO诊断标准确诊为2型糖尿病。其中，女22例，男24例，年龄60～78岁，糖尿病病史2个月～10年，初诊者6例。农村患者42例，占91.3%。合并高血压20例，冠心病6例，神经病变3例，肾功能不全2例。合用阿司匹林18例，卡托普利15例，酒石酸美托洛尔5例。
1.2 降糖药物应用情况
服用格列本脲37例，消渴丸+格列本脲2例，消渴丸+二甲双胍2例，应用胰岛素5例。
1.3 诱发因素
食欲下降而服降糖药未减量19例，进食延时6例，进食后剧烈运动2例，胰岛素应用过量4例，自行加量5例。
, 百拇医药
1.4 临床表现
1.4.1 意识状态
46例患者中，38例有意识障碍，且意识障碍前无任何前驱症状，8例出现心悸、出汗、面色苍白、肢体颤抖等交感神经兴奋症状，伴抽搐者3例，大、小便失禁者5例，偏瘫5例，精神行为异常者4例，反应迟钝者1例。
1.4.2血糖变化
就诊时查血糖为0.36～2.90 mmol/L，尿糖、尿酮体均阴性，电解质正常。头颅CT示2例有脑萎缩。5例偏瘫患者入院后48 h复查头颅CT与入院时相比均无变化。
2结果
全部患者为2型糖尿病患者，发病前均有应用降糖药物史，入院时血糖<3.0 mmol/L，电解质、尿糖、尿酮体均正常，头颅CT：2例有脑萎缩。诊断后，清醒者立即鼓励进食，意识障碍或进食后症状未能缓解者，给予50%葡萄糖40～100 ml静脉注射，继之给予5%～10%葡萄糖持续静脉滴注，直至患者症状消失。另外伴有抽搐者和症状改善时间在3 h以上者，按低血糖合并脑水肿进行综合急救治疗，同时监测血糖，使血糖维持在6～11 mmol/L。本组37例症状迅速缓解，5例偏瘫患者在3 h内肌力恢复正常。6例反复发生低血糖，继续静滴5%～10%葡萄糖，直至症状消失，不再反复。停用降糖药3～5 d，直至血糖正常，稳定2 d，再重新调整药量。1例抢救无效死亡，为意识障碍时间最长者(8 h)。
, 百拇医药
3 讨论
低血糖症是指血浆葡萄糖浓度低于3.0 mmol/L而致脑细胞缺糖的临床综合征[1]。
低血糖症的表现可归纳为两方面：交感(自主)神经过度兴奋症状(如出汗、心悸、面色苍白等，本资料中以此为主要表现者占总数的17.4%)和神经缺糖症状(反应迟钝、抽搐、偏瘫、昏迷等，占总数的82.6%)。
应用降糖药物治疗糖尿病，尤其是格列本脲，低血糖是最危险的并发症。轻度低血糖经进甜食，可以很快恢复，严重的低血糖，若未能及时正确诊治，会给身体带来严重的危害，一次严重的低血糖可诱发心脑血管病变甚至致死，切不可掉以轻心。
基层老年糖尿病患者，尤其在农村，由于经济、交通不便，加上患者文化素质相对低下，慢性老年糖尿病患者2周就诊率仅为20.3%[2]，并且老年糖尿病患者自我管理及自我控制能力差，自我照顾行为亦差，从而严重影响饮食、运动的调整。不合理使用降糖药，会使肝肾功能减退致降糖药物代谢、排泄变慢，药物蓄积，加上动脉硬化和植物神经病变对低血糖的感知和代偿能力下降，老年人胰升糖素、肾上腺素、生长激素、肾上腺皮质激素释放减少；当血糖降低时，不能及时调节血糖水平，故易发生不典型的严重低血糖。本组中有19例食欲下降而药物未减量，6例进食延时，2例进食后剧烈运动，4例胰岛过量，5例自行加大药量，2例同类药物联用，38例有不同程度的意识障碍，且意识障碍无任何先兆。老年糖尿病患者在降糖药物治疗过程中，服用作用强而半衰期长的磺脲类药——格列本脲最常见，发生低血糖症也最严重。本组用格列本脲41例(消渴丸中每粒含格列本脲0.025 mg)，且其中有6例反复发生低血糖。格列本脲价格低廉、作用强、药源充足，在基层尤其农村患者中应用广泛，但其降糖作用强而持久，老年人易合并肝肾功能不全，故易发生严重的低血糖，其病死率高达11%[3]；又因为农村患者监测血糖困难，无法及时调整剂量，使低血糖发生的概率增加，发生后持续时间长，纠正困难；另外，老年人易出现自主神经损害，β-肾上腺素能受体减少或下调，再加上多合并有高血压、冠心病、肾功能不良、脑动脉硬化，故服用ACEI、β-受体阻滞剂、水杨酸类药物的患者多，而这些药物均增加降糖药物的作用[1，4]，易导致低血糖的发生，且β-受体阻滞剂还可掩盖心动过速、心悸、出汗等交感神经兴奋症状。本组资料中有18例合并用阿司匹林，15例用卡托普利，5例用酒石酸美托洛尔。
, 百拇医药
为了避免和减少严重药物性低血糖的发生，首先应加强对糖尿病患者及家属进行糖尿病常识、早期低血糖征象及低血糖的急救防治教育，推广血糖自我监测，根据病情变化，及时调整药物剂量。合理正规饮食、定时定量进餐，进食后1 h内避免剧烈运动，避免酗酒和空腹饮酒。快速血糖仪以其价格便宜、体积小、操作简便快速、结果准确可靠、需血量少等优点，在临床葡萄糖测定中得到广泛应用，尤其在基层，解决了患者到医院就诊的交通、排队候诊等问题，故建议患者购买合格的血糖仪，加强血糖监测；其次，对老年糖尿病患者的血糖控制标准适当放宽，选降糖药时，首选低血糖发生率低的药物，如双胍类，有条件可选用α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类，如要选磺脲类药物，应选短效、中效制剂，从小剂量开始，尽量不用格列本脲，如效果差，可联合用双胍类或小剂量胰岛素，对肾功能不全者可选用格列喹酮，它是唯一非主要经肾排泄的磺脲类药；再者，要注意合用增强降糖作用的其他药物，如阿司匹林、卡托普利、酒石酸美托洛尔等，此时降糖药物可适当减量。
脑组织所需要的能量，大都来自血糖，但脑细胞储糖量有限，每克脑组织约含2.5～3.0 μmol/L，仅能维持脑细胞活动数分钟，因此，一旦发生低血糖即可有脑功能障碍[1]，极易误诊为脑血管病、癫痫及精神病。本组中有38例意识障碍，5例伴偏瘫，3例伴抽搐，4例伴精神行为异常，这一点值得临床工作者重视。另外，及时正确诊断是治疗药物低血糖症的关键，这就要求临床工作者要详细反复询问患者或家属入院前用药及饮食情况，常规急查血糖，一旦确诊，立即补糖治疗，治疗越早效果越好，否则危害极大。本组中1例经抢救无效死亡患者为意识障碍8 h入院。最后须提醒大家，低血糖症患者特别是昏迷者，经处理后意识转清醒，但仍有再度昏迷的可能，尤其是格列本脲这类作用时间长、效果强的药物。反复发作低血糖同样可引起中枢神经系统不可逆脑损害或死亡，切不可疏忽大意。本组中有6例反复发生，均为服用格列本脲患者，故即使低血糖症状暂时改善，也应严密观察2～3 d。
, http://www.100md.com
总之，降血糖和防止低血糖始终相伴，虽然严格控制血糖有利于防止糖尿病并发症的发生，但为了避免低血糖风险，还要强调血糖控制标准个体化，如何把握好，需要临床医生和患者及家属共同配合，提高警惕，正确对待。
[参考文献]
[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004(1):815-820.
[2]汤哲,方向华,项曼君,等.北京市老年人卫生服务需求研究[J].中华医院管理杂志,2004,20(增):464-469.
[3]张朝云,沈稚舟.糖尿病的治疗[J].新医学,2004,35(1):14-15.
[4]郭立新.老年糖尿病降糖药物选择及安全性评估[J].中国实用内科杂志，2008,28(4):243-245.
(收稿日期：2010-09-20), http://www.100md.com
[关键词] 基层；老年糖尿病；药物；低血糖症
[中图分类号] R587.1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)11(b)-184-02
低血糖症是糖尿病患者在降糖药物使用过程中最常见、最严重的并发症，发病率高，后果严重，甚至危及生命。尤其是基层老年糖尿病患者，发生低血糖症的概率增加，为了有效防治低血糖症的发生，现对本院2005年6月～2010年6月收治的老年糖尿病患者在药物治疗中出现低血糖症46例临床分析如下：
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1.1 一般资料
46例患者均依据WHO诊断标准确诊为2型糖尿病。其中，女22例，男24例，年龄60～78岁，糖尿病病史2个月～10年，初诊者6例。农村患者42例，占91.3%。合并高血压20例，冠心病6例，神经病变3例，肾功能不全2例。合用阿司匹林18例，卡托普利15例，酒石酸美托洛尔5例。
1.2 降糖药物应用情况
服用格列本脲37例，消渴丸+格列本脲2例，消渴丸+二甲双胍2例，应用胰岛素5例。
1.3 诱发因素
食欲下降而服降糖药未减量19例，进食延时6例，进食后剧烈运动2例，胰岛素应用过量4例，自行加量5例。
, 百拇医药
1.4 临床表现
1.4.1 意识状态
46例患者中，38例有意识障碍，且意识障碍前无任何前驱症状，8例出现心悸、出汗、面色苍白、肢体颤抖等交感神经兴奋症状，伴抽搐者3例，大、小便失禁者5例，偏瘫5例，精神行为异常者4例，反应迟钝者1例。
1.4.2血糖变化
就诊时查血糖为0.36～2.90 mmol/L，尿糖、尿酮体均阴性，电解质正常。头颅CT示2例有脑萎缩。5例偏瘫患者入院后48 h复查头颅CT与入院时相比均无变化。
2结果
全部患者为2型糖尿病患者，发病前均有应用降糖药物史，入院时血糖<3.0 mmol/L，电解质、尿糖、尿酮体均正常，头颅CT：2例有脑萎缩。诊断后，清醒者立即鼓励进食，意识障碍或进食后症状未能缓解者，给予50%葡萄糖40～100 ml静脉注射，继之给予5%～10%葡萄糖持续静脉滴注，直至患者症状消失。另外伴有抽搐者和症状改善时间在3 h以上者，按低血糖合并脑水肿进行综合急救治疗，同时监测血糖，使血糖维持在6～11 mmol/L。本组37例症状迅速缓解，5例偏瘫患者在3 h内肌力恢复正常。6例反复发生低血糖，继续静滴5%～10%葡萄糖，直至症状消失，不再反复。停用降糖药3～5 d，直至血糖正常，稳定2 d，再重新调整药量。1例抢救无效死亡，为意识障碍时间最长者(8 h)。
, 百拇医药
3 讨论
低血糖症是指血浆葡萄糖浓度低于3.0 mmol/L而致脑细胞缺糖的临床综合征[1]。
低血糖症的表现可归纳为两方面：交感(自主)神经过度兴奋症状(如出汗、心悸、面色苍白等，本资料中以此为主要表现者占总数的17.4%)和神经缺糖症状(反应迟钝、抽搐、偏瘫、昏迷等，占总数的82.6%)。
应用降糖药物治疗糖尿病，尤其是格列本脲，低血糖是最危险的并发症。轻度低血糖经进甜食，可以很快恢复，严重的低血糖，若未能及时正确诊治，会给身体带来严重的危害，一次严重的低血糖可诱发心脑血管病变甚至致死，切不可掉以轻心。
基层老年糖尿病患者，尤其在农村，由于经济、交通不便，加上患者文化素质相对低下，慢性老年糖尿病患者2周就诊率仅为20.3%[2]，并且老年糖尿病患者自我管理及自我控制能力差，自我照顾行为亦差，从而严重影响饮食、运动的调整。不合理使用降糖药，会使肝肾功能减退致降糖药物代谢、排泄变慢，药物蓄积，加上动脉硬化和植物神经病变对低血糖的感知和代偿能力下降，老年人胰升糖素、肾上腺素、生长激素、肾上腺皮质激素释放减少；当血糖降低时，不能及时调节血糖水平，故易发生不典型的严重低血糖。本组中有19例食欲下降而药物未减量，6例进食延时，2例进食后剧烈运动，4例胰岛过量，5例自行加大药量，2例同类药物联用，38例有不同程度的意识障碍，且意识障碍无任何先兆。老年糖尿病患者在降糖药物治疗过程中，服用作用强而半衰期长的磺脲类药——格列本脲最常见，发生低血糖症也最严重。本组用格列本脲41例(消渴丸中每粒含格列本脲0.025 mg)，且其中有6例反复发生低血糖。格列本脲价格低廉、作用强、药源充足，在基层尤其农村患者中应用广泛，但其降糖作用强而持久，老年人易合并肝肾功能不全，故易发生严重的低血糖，其病死率高达11%[3]；又因为农村患者监测血糖困难，无法及时调整剂量，使低血糖发生的概率增加，发生后持续时间长，纠正困难；另外，老年人易出现自主神经损害，β-肾上腺素能受体减少或下调，再加上多合并有高血压、冠心病、肾功能不良、脑动脉硬化，故服用ACEI、β-受体阻滞剂、水杨酸类药物的患者多，而这些药物均增加降糖药物的作用[1，4]，易导致低血糖的发生，且β-受体阻滞剂还可掩盖心动过速、心悸、出汗等交感神经兴奋症状。本组资料中有18例合并用阿司匹林，15例用卡托普利，5例用酒石酸美托洛尔。
, 百拇医药
为了避免和减少严重药物性低血糖的发生，首先应加强对糖尿病患者及家属进行糖尿病常识、早期低血糖征象及低血糖的急救防治教育，推广血糖自我监测，根据病情变化，及时调整药物剂量。合理正规饮食、定时定量进餐，进食后1 h内避免剧烈运动，避免酗酒和空腹饮酒。快速血糖仪以其价格便宜、体积小、操作简便快速、结果准确可靠、需血量少等优点，在临床葡萄糖测定中得到广泛应用，尤其在基层，解决了患者到医院就诊的交通、排队候诊等问题，故建议患者购买合格的血糖仪，加强血糖监测；其次，对老年糖尿病患者的血糖控制标准适当放宽，选降糖药时，首选低血糖发生率低的药物，如双胍类，有条件可选用α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类，如要选磺脲类药物，应选短效、中效制剂，从小剂量开始，尽量不用格列本脲，如效果差，可联合用双胍类或小剂量胰岛素，对肾功能不全者可选用格列喹酮，它是唯一非主要经肾排泄的磺脲类药；再者，要注意合用增强降糖作用的其他药物，如阿司匹林、卡托普利、酒石酸美托洛尔等，此时降糖药物可适当减量。
脑组织所需要的能量，大都来自血糖，但脑细胞储糖量有限，每克脑组织约含2.5～3.0 μmol/L，仅能维持脑细胞活动数分钟，因此，一旦发生低血糖即可有脑功能障碍[1]，极易误诊为脑血管病、癫痫及精神病。本组中有38例意识障碍，5例伴偏瘫，3例伴抽搐，4例伴精神行为异常，这一点值得临床工作者重视。另外，及时正确诊断是治疗药物低血糖症的关键，这就要求临床工作者要详细反复询问患者或家属入院前用药及饮食情况，常规急查血糖，一旦确诊，立即补糖治疗，治疗越早效果越好，否则危害极大。本组中1例经抢救无效死亡患者为意识障碍8 h入院。最后须提醒大家，低血糖症患者特别是昏迷者，经处理后意识转清醒，但仍有再度昏迷的可能，尤其是格列本脲这类作用时间长、效果强的药物。反复发作低血糖同样可引起中枢神经系统不可逆脑损害或死亡，切不可疏忽大意。本组中有6例反复发生，均为服用格列本脲患者，故即使低血糖症状暂时改善，也应严密观察2～3 d。
, http://www.100md.com
总之，降血糖和防止低血糖始终相伴，虽然严格控制血糖有利于防止糖尿病并发症的发生，但为了避免低血糖风险，还要强调血糖控制标准个体化，如何把握好，需要临床医生和患者及家属共同配合，提高警惕，正确对待。
[参考文献]
[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004(1):815-820.
[2]汤哲,方向华,项曼君,等.北京市老年人卫生服务需求研究[J].中华医院管理杂志,2004,20(增):464-469.
[3]张朝云,沈稚舟.糖尿病的治疗[J].新医学,2004,35(1):14-15.
[4]郭立新.老年糖尿病降糖药物选择及安全性评估[J].中国实用内科杂志，2008,28(4):243-245.
(收稿日期：2010-09-20), http://www.100md.com