颅脑损伤的观察与围术期护理体会
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2010年11月15日
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[摘要] 目的：通过对97例颅脑损伤患者的观察和围术期护理进行研究，探讨其在救治中的价值。方法：对97例颅脑损伤患者进行严密观察，随着掌握患者病情变化，并采取相应救治措施，同时在进行手术时配以高质量的护理。结果：97例颅脑损伤患者中治愈56例，好转14例，死亡12例，放弃15例，总有效率为72.14%。结论：对颅脑损伤患者进行严密的观察，并进行救治措施，再辅以优质的护理，能够最大限度地降低死亡率，提高患者存活率。
[关键词] 颅脑损伤；观察；护理
[中图分类号] R473.74[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)11(b)-108-02
随着交通业和建筑业的不断发展，由此造成的事故日益凸显，而颅脑损伤最为常见，也是脑外科常见急诊，病死率和致残率极高，在50%以上[1]。患者入院时常伴有颅内高压，若不及时处理，严重时对患者的生命构成重大威胁。因此对患者的严密观察、及时抢救和护理尤为关键，是患者有望重生的基础。本院一直以来将颅脑患者的观察和护理放在比较重要的位置，通过多年的实践，效果比较突出，现将经验总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组97例患者中，男54例，女43例，年龄10~82岁，平均42.5岁。其中，硬脑膜外血肿25例，硬脑膜外下血肿21例，脑挫裂伤伴颅内血肿41例，蛛网膜下腔出血10例。交通事故伤62例，高空坠落伤18例，打击伤10例，其他伤7例，GCS分级记分均在8分以下。
1.2.方法
1.2.1观察方法
1.2.1.1意识观察 颅脑损伤的患者比较危险，而且病情复杂，正确诊断来源于细致的观察，因此护士首先要严密观察患者的意识状态，此为早期诊断颅内压出血继发血肿导致脑疝的重要途径。第一要每半小时对患者进行1次GCS评分，若发现评分降低，患者由烦躁不安转为安静，在昏迷—清醒—昏迷中循环，而在清醒时伴有剧烈头痛，出现以上症状，患者可能颅内有血肿[2]，要及时告诉医生进行对症处理。本组患者中有21例经CT诊断为颅内血肿，在及时通知医生后，对其进行血肿清除术，患者均好转。
1.2.1.2 瞳孔观察 瞳孔的变化是临床诊断的重要依据，每30分钟对患者进行1次瞳孔观察，如发现双侧瞳孔对称性缩小，则有蛛网膜下腔出血的可能；若瞳孔双侧缩小或变化无常，对光反应消失，则有脑干损伤的可能；若一侧瞳孔变大，并对光无反应，同时有意识障碍的发生，则有可能是小脑幕切迹疝。一旦发现以上现象，应立即告诉医生进行抢救。
1.2.1.3 生命体征观察 颅脑损伤的患者，生命体征变化时有发生，同时也是病情变化的反应，要每30分钟观察1次患者的生命体征，包括测量脉搏、呼吸、血压，并做好每次测量记录。如发现患者血压升高，呼吸缓慢，脉搏低沉，有颅内血肿的可能，严重的可能导致小脑幕裂孔疝；如血压下降，脉搏弱，呼吸浅慢，则有枕骨大孔疝的可能。颅脑损伤患者在入院初期，体温时常会升高，一般1周后恢复，但若持续高温，则有可能是伤口或颅内等感染所致，要进行消炎处理。
1.2.2救治方法
在严密观察的基础上，护士还应当给予恰当的救治措施，以给治疗争取更多的时间。对于呕吐的患者，要及时清理呕吐物，确保呼吸的畅通，以防窒息；伤口要给予清创处理，并进行无菌包扎，包扎要起到防止皮下血肿的形成的作用，因此要给予一定的压迫包扎；为防止水肿的恶化，要进行抗休克和脱水处理，注意先后顺序；为预防颅内感染，给予抗生素。
1.2.3手术护理方法
1.2.3.1 术前准备 手术进行前，准备好手术所需器件，并检查各种仪器是否能够正常运转。同时做好抽血、备血、导尿及各种皮试，并配合医生完成各项检查，如脑血管造影、CT扫描、肝功生化、血常规、凝血四项、胸透、心电图等。
1.2.3.2 术中护理 患者进入手术室后，观察其意识的清醒度，尿管畅通与否 ，头颅的位置是否正确，呼吸有无异常。对于伤势严重的，立即开通静脉通道，协助麻醉师做好麻醉。在手术进行过程中，密切配合医生，随时观察患者，一有异常发生，立刻告知医生，以防不必要的意外发生。
1.2.3.3 术后护理 手术完成后，若患者仍处于比较深的昏迷状态，应尽早进行器官切开，并帮助患者叩背吸痰，在操作过程中，动作要轻，以免发生刺激反应，并根据培养结果给予抗生素，防止肺部感染[3]。
术后可根据患者的病情给予合适的体位，处于休克或伴有脊髓损伤的患者，可采取仰卧位，清醒的患者可指导他们自行翻身，但幅度不宜过大；意识障碍或瘫痪的患者帮助其翻身。
如患者出现高热情况，查明原因之后，给予对症处理，一般可选择先用酒精擦拭，再进行持续的全身大动脉冷敷，必要时进行人工冬眠药物降温，以防止高热导致机体代谢增强，加重缺氧和脑水肿。
1.2.3.4 并发症护理 颅脑损伤的患者手术完成后，经常会出现一系列的并发症，若不采取及时、有效的处理，必定会对治疗效果造成不良影响。
泌尿感染：由于型颅脑损伤患者需持续导尿，容易导致泌尿感染，因此必须加强护理。尿管和尿袋应放置在膀胱水平位置下，以便通过重力引流，防止尿倒流。同时保持清洁，每日对阴部进行消毒，同时尿袋和导尿管要定时更换。为保持尿道畅通，用0.9%NaCl溶液冲洗膀胱，1次/d。
消化道出血：它是严重的并发症之一，据有关文献报道，脑外伤上消化道出血的发生率为16%~47%，重症颅脑损伤可达40%~80%[4]，本组中有9例出现消化道出血。因此在术后应给予留置胃管，以便观察胃内有无出血或溃疡现象，同时可以抽取胃液进行检查，一旦发现异常，立即通知医生，根据医嘱进行处理。若出血过多，可考虑输血。
1.2.3.5 心理辅导 由于颅脑损伤对于患者来说来得比较意外，未有任何心理准备，而且恢复慢，因此无论对患者还是家属都是一个煎熬的过程，难免会出现害怕和恐惧的心理，尤其对于重型颅脑损伤患者，当清醒时发现自己由一个健全的人变成残疾人，一时难以承受，灰心、自暴自弃的心理严重，因此要对患者进行必要的心理指导，让他们能够勇敢面对现实。比如可以讲一些励志故事，查找残疾人成功的案例等，逐渐重树立起他们的信心。
2 结果
97例颅脑损伤患者中，治愈56例，好转14例，死亡12例，放弃15例，总有效率为72.14%，GCS评分变化护理前后差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
颅脑损伤是一种常见的死亡率和致残率较高的外伤，及时有效的观察和救治，能够将患者从死亡线上拉回。通过对患者意识、瞳孔、生命体征的观察，能够初步判断患者的病情进展，为医生采取下一步措施提供参考依据，而手术中的护理，不仅能够提高手术质量，而且能够及时制定应急措施，同时能够有效降低并发症的发生[5]。
对患者的观察，主要有意识、瞳孔、生命体征的观察。通过意识的观察，能够初步对患者进行病情的判断，为尽早排除重危症状打下基础。对于颅脑损伤的患者，瞳孔的变化是病情的“晴雨表”，对其瞳孔的观察，能够比较准确把握伤势情况。生命体征也是病情的真实写照 ......
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