剖宫产率及剖宫产指征的临床分析(2)
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3.2 剖宫产指征的变化
3.2.1 瘢痕子宫本资料显示，2006年瘢痕子宫的剖宫产构成比为11.56%，居第4位，而且逐年上升，2010年为20.95%，跃居第1位。主要原因是前几年的高剖宫产率使很大一部分产妇成为瘢痕子宫[3]，3～5年以后，这些妇女开始生育第二胎，由此形成恶性循环。因为瘢痕子宫再次妊娠、分娩均存在子宫破裂的可能，医患双方均不愿承担风险，医生在谈话中过分强调子宫破裂的危险，使孕妇对阴道试产失去信心，害怕导致不良结局，从而再次剖宫产率高。国外学者曾报道，一次剖宫产后的阴道分娩成功率约在75%左右(与初产妇阴道分娩成功率相似，为34.1%～90.1%)。因此，只要严格掌握剖宫产后的阴道分娩适应证，让相当一部分瘢痕子宫妊娠孕妇有试产的机会，在一定程度上可降低再次剖宫产率[4]。
3.2.2 羊水过少及胎儿窘迫影像技术的提高使彩色超声诊断羊水过少确诊率达95%以上，羊水过少的产前诊断率大大提高，它不是剖宫产的绝对指征，但其中很多孕妇担心阴道试产导致胎儿缺氧，或担心阴道分娩不顺利而选择了剖宫产。本资料显示，羊水过少的剖宫产构成比逐年显著上升，2006年为4.23%，而2010年为14.09%，排在第3位。胎儿窘迫是剖宫产中的重要指征，即胎儿在母体内出现缺氧现象，如果不及时结束分娩过程，很可能引起胎儿危险，对胎儿大脑造成不可逆的损害。由于电子胎心监护仪的普及，不少医生忽略了对胎儿生物物理评分、胎盘功能、羊水性状、胎儿头皮血pH值等进行综合分析，导致胎儿窘迫的“过度诊断”，因为胎儿监护仪诊断胎儿窘迫的假阳性率达45%～77%，故不能单纯将监护结果作为剖宫产指征的依据[5]。笔者的分析表明，5年间，胎儿窘迫的剖宫产构成比由2006年的13.52%上升至2010年的18.82%，位居第2位，一部分也基于上述原因。
3.2.3 社会因素社会因素多年来一直是剖宫产的主要指征之一，主要原因有几方面：①孕妇对剖宫产认识的缺陷。许多孕妇认为阴道分娩使胎头受到产道挤压会影响胎儿智力，而剖宫产出生的孩子更聪明、更健康；认为剖宫产能保持阴道和会阴的完整性，日后不影响性生活质量；更多孕妇不愿忍受阴道分娩过程的痛苦，对分娩没有信心，害怕试产失败后再行手术，因而拒绝试产；此外，一部分孕妇或家属受封建迷信思想影响，为求吉利，要求择日择时辰剖宫产分娩[6]。②医源因素。年轻一代产科医生对产钳助产、胎头吸引助产、臀位助产技术掌握欠熟练，害怕通过助产技术阴道分娩的新生儿出现窒息、产伤、缺血缺氧性脑病等并发症，担心患儿家属不理解，增加医疗纠纷，导致医生对剖宫产的依赖性增加；医生对产程观察不够细致和耐心，如对宫缩乏力等所导致的产程异常者不做积极处理，未能给予充分的试产机会，过早施行剖宫产术[7]。③计划生育政策的影响。由于我国实行晚婚晚育、优生优育及独生子女政策，使高龄孕妇、初产妇增多，胎儿的珍贵程度达到空前的地步，产妇及家属思想负担加重，不愿让新生儿有丝毫围生期缺氧及产伤的风险和结局，从而拒绝试产[8]。④医疗纠纷的困扰。我国目前卫生法制法规尚不健全，日渐增多的医疗纠纷，加上“医闹”的出现，使产科医生压力增加，心理承受能力下降，一旦患者要求剖宫产，医生就难以拒绝，如果不同意手术，阴道分娩倘若发生意外，则会给医疗机构及医生带来无休止的纠纷，因而被迫采取妥协态度而放宽剖宫产指征，将剖宫产当成防止分娩意外的预防性手术及缓解医疗矛盾、解决医患纠纷的方式[9]。本资料显示，2006年社会因素的剖宫产构成比居第1位，为23.22%，后来逐渐下降的原因可能与瘢痕子宫、羊水过少、胎儿窘迫的剖宫产构成比迅速上升有关，也是近年来医务人员严格控制剖宫产率意识提高和采取控制措施的结果。2010年为13.03%，下降到第4位。
3.2.4 难产剖宫产是解决难产的重要手段之一[10]，笔者分析2006年其剖宫产构成比排在第2位，为16.31%，随着诸多原因的介入，其构成发生了变化，除明显的骨盆狭窄是合理指征外，相对性头盆不称有很多指征不足，加上产妇惧怕疼痛，不愿忍受长时间的分娩过程，缺乏耐心等导致阴道试产机会减少，从而使难产因素降低[11]，2010年以难产为指征的剖宫产构成比下降至7.24%。
3.2.5 妊娠并发(合并)症随着围生期保健的不断加强和发展，产科高危门诊的监护，孕期能更早地发现并发(合并)症，能尽早地干预和及时治疗，降低了临产前的高危因素，使单一因其而作为第一手术指征的患者得到了控制。2006年其剖宫产构成比为9.80%，而2010年为5.02%，P<0.05，差异有统计学意义。
3.3 降低剖宫产率的对策
由于我国的计划生育特殊国情，建议我国的剖宫产率控制目标可以定在不超过30%，以15%～20%为宜[12]。目前国内大部分地区的剖宫产率均远远超过以上标准。剖宫产毕竟是一种有损伤的手术，是对自然的生命产生过程的破坏，对母婴健康带来的损害和影响均高于自然产。卫生部和世界卫生组织共同开展了“保护、促进、支持自然分娩”的国际合作，因此，产科医生应广泛开展产前阴道分娩宣教，介绍产科现代服务模式的理念[13]，即以胎婴儿、孕产妇为服务主体，在生理、心理、精神及体力等方面给予孕产妇全面的支持，对孕产妇尽量减少不必要的医学干预，保护、支持和促进自然分娩的一种新型的产科服务模式；同时努力提高产科医务人员整体技能水平，不断加强责任感，防治产科并发症和合并症，积极正确处理产程，减少社会因素对分娩的干扰；此外，提倡“一对一”全程、全责、全方位的责任制助产，为产妇提供一对一的心理、生理护理与指导，从而达到降低剖宫产率、提高产科质量的目的。
[参考文献]
[1]黄醒华.对剖宫产的思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):385.
[2]刘佳玉,曲灵菊,刘北兰.剖宫产率及指征变化与新生儿窒息及围产儿死亡率的关系分析[J].中国优生与遗传杂志,2007,15(4):77.
[3]柴珂,杨玲竹.剖宫产术后再次妊娠84例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):139-140.
[4]董晓霞,林晓华,王佐.5年剖宫产指征变化分析[J].实用妇产科杂志,2009,25(4):247-249.
[5]张树荣,于燕,彭珊珊等.6年剖宫产率及剖宫产指征分析[J].中国妇幼保健,2008,23(20):2804-2805.
[6]李凤华.剖宫产指征与剖宫产率上升的临床分析[J].中国当代医药,2009,16(11):34-35.
[7]赵文琴.10年剖宫产指征及剖宫产率变化的临床分析[J].中国计划生育和妇产科,2010,2(3):38-40.
[8]李小毛,段涛,杨慧霞.剖宫产热点问题解读[M] ......
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