前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并截瘫(2)
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3.2 胸腰段前入路的手术的优缺点
前路手术可直视下切除椎体后壁突入椎管内的骨块，不需要牵拉脊髓，减压范围彻底，避免了手术操作中进一步加重脊髓和神经根损伤的可能，使手术的安全性得到提高。胸腰椎爆裂性骨折主要累及脊椎的前柱和中柱，前路手术可重建前柱和中柱，恢复脊柱的稳定性。在不破坏脊柱后柱稳定性的情况下进行脊柱前中柱的减压及植骨融合，更符合脊柱损伤病理及脊柱生物力学的要求，固定作用好，可有效维持椎体高度，有效矫正后凸畸形，前路植骨更容易融合。根据实验结果，胸腰椎前中柱不稳定骨折损伤前路固定优于后路[5]。但前路手术创伤大操作复杂、技术条件要求高、手术时间长、出血多、伤口深显露不易、周围重要解剖结构多，可能出现气胸、血气胸、失血性休克、肋间神经及腰神经损伤、肺部感染、深静脉血栓等并发症。
3.3 胸腰椎前路手术注意点
要求手术者具有熟练手术操作、掌握手术技巧，在保障生命安全，严密防治手术并发症。还应注意以下几个方面：①术中减少出血，术中妥善处理节段血管，以防大出血。本组患者在减压前先双重结扎节段血管，再行伤椎体后椎管前方的减压，明显减少术中出血。②减压时先从术侧椎间孔进入，用咬骨钳咬断椎弓根，从侧方显露硬脊膜后再逐渐扩大减压范围。术中减压要彻底，术前通过X线摄片、CT检查确定骨折的类型、脊髓受压情况等，便于更好地清除致压物；手术减压至对侧椎弓根。③椎体钉要穿透椎体对侧，其拔出力会增加25%～44%[6]。撑开复位应适度，防止撑开不足，避免遗留后突畸形；防止术侧过撑，避免医源性脊柱侧弯；植骨块可选用切除的肋骨或大块髂骨。④尽量避免损伤胸膜。⑤缝合膈肌，以防术后形成膈疝。
[参考文献]
[1]宋跃明,刘立岷,龚全,等.前路减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤[J].中华创伤杂志,2006,22(1):21.
[2]彭俊,徐建广.胸腰椎骨折手术研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(12):1056.
[3]朱通伯,戴克戎.骨科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998.
[4]康列和,刘文和.胸腰椎严重爆裂骨折前路内固定治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):62-63.
[5]刘胜,韩德韬.胸腰椎不稳定骨折前后路短节段内固定有限生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(10):798.
[6]袁文.胸腰椎骨折外科治疗相关问题探讨[J].中华创伤杂志,2006,22(1):8.
(收稿日期：2011-03-14)
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