微创治疗急性化脓性胆管炎20例临床分析
[摘要] 目的：探讨微创治疗急性化脓性胆管炎的应用价值。方法：2009年6月~2010年12月应用内镜治疗急性梗阻性化脓性胆管炎20例。结果：20例患者中，14例单个胆管结石者行ERCP+EST+网蓝取石或EST后结石自行排出，6例单个结石嵌顿者行ERCP+针状电刀开窗后结石自行排出或网蓝取石，均治愈。术后均未出现出血、穿孔、死亡等严重并发症。结论：内镜微创治疗急性化脓性胆管炎操作手术简便，安全有效，创伤小、成功率高及并发症少，符合现代医学治疗发展方向，值得推广应用。
[关键词] 微创；急性化脓性胆管炎；内镜下乳头切开术；经内镜逆行胰胆管造影
[中图分类号] R657.4+5 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2011)07(a)-166-02
急性化脓性胆管炎是胆管结石、寄生虫病、胆管狭窄或肿瘤等引起的胆管梗阻后继发的化脓性炎症。传统的外科创伤手术治疗围术期病死率高，而非手术治疗疗效差，患者病死率高[1]。而经内镜技术以微小创伤达到满意外科引流效果，操作简单，安全可靠，能够有效地降低胆管内压，缓解胆管化脓性炎症病变，起到治疗作用，充分体现了“微创治疗”的优越性[2]。本文就2009年6月～2010年12月20例急性化脓性胆管炎患者，笔者在临床上应用内镜微创治疗，取得了良好效果，现报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院消化内科2009年6月～2010年12月收治的20例急性化脓性胆管炎患者，其中，男13例，女7例，年龄35～85岁，平均46.5岁，出现Char Cot三联征14例，出现Reynold五联征4例。6例有2次以上开腹胆道手术史，5例伴有严重的内科疾病。本组患者全部由胆管结石引起，其中单个或多个胆管结石13例，合并有肝内胆管结石7例。
1.2 治疗方法
20例患者入院后24 h内行急诊经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，术前5 min内咽部麻醉，肌注阿托品0.5 mg，肌注地西泮10 mg。采用日产Olimpus型十二指肠镜、Cook斑马导丝、国产鼻胆管引流管、弓形切开刀、针状切开刀及扩张气囊等，造影剂用30%泛影葡胺。解除胆管梗阻术中遵循缩短手术时间、有效引流的原则，遵守胆汁与造影剂等量交换的原则。操作时做到少搬动，在尽量短的时间内以熟练的操作完成。单个小结石可行内镜下乳头切开术(EST)后用取石网蓝直接取石，如遇结石嵌顿可用针状电刀开窗取石，无论结石取尽与否均常规行鼻胆管引流。对于数量较多和较大的患者先行鼻胆管引流，待患者渡过危险期后择期行EST+碎石器碎石+网蓝取石或气囊取石，其中合并肝内胆管结石的5例患者行鼻胰管引流全身情况好转后转外科行肝叶切除术、术中胆道镜取石治愈。术后常规抗生素加强抗炎与复查。
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2 结果
20例急性化脓性胆管炎中，乳头部结石嵌顿6例，胆管结石14例。14例单个胆管结石者行ERCP+EST+网蓝取石或EST后结石自行排出，6例单个结石嵌顿者行ERCP+针状电刀开窗后结石自行排出或网蓝取石，20例患者均行鼻胆管引流术，引流成功的标准是所有胆管炎症状消失，本组患者所有良性病变均得到有效引流，胆管炎症状得到控制，平均引流时间为6 d(1～20 d)，其中胆总管结石4～6 d，其他病变11～25 d。
3 讨论
急性化脓性胆管炎依据梗阻部位的不同分为肝外梗阻型、肝内梗阻型和复合梗阻型，结石、寄生虫、胆管狭窄或肿瘤等多种因素是引起梗阻的主要因素[3]。它分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。肝内胆管和肝外胆管均可以发生，在胆道手术和尸检中常见到结石同时伴有胆管狭窄。继发性胆管结石多为胆固醇结石，主要来自于胆囊结石，由于各种原因引起胆囊收缩，将小结石排入胆道[4-5]。
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上述因素引起胆管梗阻，胆管内压力增高，一方面可致胆管—静脉反流，大量的胆红素、脓性胆汁、细菌及其内毒素随胆—血反流进入肝脏及全身血循环；另一方面因肠道内胆盐减少，细菌大量繁殖产生内毒素经肠壁吸收入血，因此早期即可引起肝功能受损、败血症、中毒性休克、弥散性血管内凝血等严重并发症，若不及时解除梗阻，病情迅速发展，出现多器官功能衰竭而引起患者死亡。
传统的外科手术如胆总管切开、T管引流等麻醉风险大，创伤大，术中出血多，部份患者术后出现腹腔感染及切口感染，甚至出现多器官功能衰竭，故病死率高。有研究外科手术38例，死亡2例，死亡率为5%左右[6]；还有研究报道外科手术治疗134例，术后出现不同程度的并发症45例，占33.6%，其中肺部感染32例，心率失常12例，肾衰竭6例，切口感染17例，切口裂开3例，因多器官功能衰竭致死8例，死亡率为6%[7]。
近年来，随着内镜微创治疗的迅猛发展，加之经内镜微创治疗具有创伤小、安全性高、成功率高等特点，使其有取代外科手术治疗的趋势，成为急性化脓性胆管炎的首选治疗和主要治疗方法。有研究报告经EST治疗126例，结果显示其有无需麻醉、不开腹、安全有效的优点，完全可以替代外科手术；还有研究对40例急性化脓性胆管炎患者随机分为两个组分别进行外科手术和经十二指肠镜治疗，结果显示经十二指肠镜治疗组具有创伤小、恢复快、并发症少等优势[8]。
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本科收治的20例患者，14例单个胆管结石者行ERCP+EST+网蓝取石或EST后结石自行排出，6例单个结石嵌顿者行ERCP+针状电刀开窗后结石自行排出或网蓝取石，均得到了完全治愈。术后均未出现出血、穿孔、死亡等严重并发症。但是在治疗中要注意以下问题：急性化脓性胆管炎患者的病死率与发病至治疗时间长短有关系。越早治疗的患者其病死率越低，而越迟治疗的患者病死率越高。一些老年患者的机体反应能力差，更加要求医生在抢救时的快速诊断和治疗。患者如果存在乳头旁巨大憩室、门脉高压、有出血倾向等情况时不宜行EST，以免发生穿孔、出血等并发症。急性化脓性胆管炎患者在行ERCP治疗前必须有手术或经皮经肝胆道引流的准备，因为在ERCP注入造影剂过程中会加重胆管内的压力，造成感染逆行进入血液。
总之，内镜微创治疗急性化脓性胆管炎操作手术简便，安全有效，创伤小、成功率高及并发症少，符合现代医学治疗发展方向，值得推广应用。
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]熊建波.急性化脓性胆管炎44例临床分析[J].内蒙古中医药,2010,6(2):63.
[2]刘新.急性化脓性胆管炎(急性化脓性胆管炎)57例治疗体会[J].中国社区医师,2010,14(4):69.
[3]吴微庆.急性梗阻性化脓性胆管炎的内镜治疗[J].湖南医学院报,2010,7(9):907.
[4]Chen FK,Ching JY,Ling TK,et al.Aeromonas infection in acute suppurative cholangitis：review of 30 cases[J].J Infect,2005,40(1):69-73.
[5]Kuzu MA,Kale IT,Col C,et al.Obstructive jaundice promotes bacterial translocation in humans[J].Hepatogastroenterology,2006,46(28):2159-2164.
[6]周平红,姚礼庆,高卫东,等.胆囊切除术后综合征的内镜诊断和治疗[J].中华消化内镜杂志,2006,18(6):335.
[7]吴中.ENBD在急性化脓性胆管炎的临床疗效分析[J].中国现代医生,2010,11(8):87.
[8]邵青龙.内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床应用[J].中国内镜杂志,2010,7(2):778.
(收稿日期：2011-03-28), http://www.100md.com(张文彦,张宇飞,张明昌)
[关键词] 微创；急性化脓性胆管炎；内镜下乳头切开术；经内镜逆行胰胆管造影
[中图分类号] R657.4+5 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2011)07(a)-166-02
急性化脓性胆管炎是胆管结石、寄生虫病、胆管狭窄或肿瘤等引起的胆管梗阻后继发的化脓性炎症。传统的外科创伤手术治疗围术期病死率高，而非手术治疗疗效差，患者病死率高[1]。而经内镜技术以微小创伤达到满意外科引流效果，操作简单，安全可靠，能够有效地降低胆管内压，缓解胆管化脓性炎症病变，起到治疗作用，充分体现了“微创治疗”的优越性[2]。本文就2009年6月～2010年12月20例急性化脓性胆管炎患者，笔者在临床上应用内镜微创治疗，取得了良好效果，现报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院消化内科2009年6月～2010年12月收治的20例急性化脓性胆管炎患者，其中，男13例，女7例，年龄35～85岁，平均46.5岁，出现Char Cot三联征14例，出现Reynold五联征4例。6例有2次以上开腹胆道手术史，5例伴有严重的内科疾病。本组患者全部由胆管结石引起，其中单个或多个胆管结石13例，合并有肝内胆管结石7例。
1.2 治疗方法
20例患者入院后24 h内行急诊经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，术前5 min内咽部麻醉，肌注阿托品0.5 mg，肌注地西泮10 mg。采用日产Olimpus型十二指肠镜、Cook斑马导丝、国产鼻胆管引流管、弓形切开刀、针状切开刀及扩张气囊等，造影剂用30%泛影葡胺。解除胆管梗阻术中遵循缩短手术时间、有效引流的原则，遵守胆汁与造影剂等量交换的原则。操作时做到少搬动，在尽量短的时间内以熟练的操作完成。单个小结石可行内镜下乳头切开术(EST)后用取石网蓝直接取石，如遇结石嵌顿可用针状电刀开窗取石，无论结石取尽与否均常规行鼻胆管引流。对于数量较多和较大的患者先行鼻胆管引流，待患者渡过危险期后择期行EST+碎石器碎石+网蓝取石或气囊取石，其中合并肝内胆管结石的5例患者行鼻胰管引流全身情况好转后转外科行肝叶切除术、术中胆道镜取石治愈。术后常规抗生素加强抗炎与复查。
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2 结果
20例急性化脓性胆管炎中，乳头部结石嵌顿6例，胆管结石14例。14例单个胆管结石者行ERCP+EST+网蓝取石或EST后结石自行排出，6例单个结石嵌顿者行ERCP+针状电刀开窗后结石自行排出或网蓝取石，20例患者均行鼻胆管引流术，引流成功的标准是所有胆管炎症状消失，本组患者所有良性病变均得到有效引流，胆管炎症状得到控制，平均引流时间为6 d(1～20 d)，其中胆总管结石4～6 d，其他病变11～25 d。
3 讨论
急性化脓性胆管炎依据梗阻部位的不同分为肝外梗阻型、肝内梗阻型和复合梗阻型，结石、寄生虫、胆管狭窄或肿瘤等多种因素是引起梗阻的主要因素[3]。它分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。肝内胆管和肝外胆管均可以发生，在胆道手术和尸检中常见到结石同时伴有胆管狭窄。继发性胆管结石多为胆固醇结石，主要来自于胆囊结石，由于各种原因引起胆囊收缩，将小结石排入胆道[4-5]。
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上述因素引起胆管梗阻，胆管内压力增高，一方面可致胆管—静脉反流，大量的胆红素、脓性胆汁、细菌及其内毒素随胆—血反流进入肝脏及全身血循环；另一方面因肠道内胆盐减少，细菌大量繁殖产生内毒素经肠壁吸收入血，因此早期即可引起肝功能受损、败血症、中毒性休克、弥散性血管内凝血等严重并发症，若不及时解除梗阻，病情迅速发展，出现多器官功能衰竭而引起患者死亡。
传统的外科手术如胆总管切开、T管引流等麻醉风险大，创伤大，术中出血多，部份患者术后出现腹腔感染及切口感染，甚至出现多器官功能衰竭，故病死率高。有研究外科手术38例，死亡2例，死亡率为5%左右[6]；还有研究报道外科手术治疗134例，术后出现不同程度的并发症45例，占33.6%，其中肺部感染32例，心率失常12例，肾衰竭6例，切口感染17例，切口裂开3例，因多器官功能衰竭致死8例，死亡率为6%[7]。
近年来，随着内镜微创治疗的迅猛发展，加之经内镜微创治疗具有创伤小、安全性高、成功率高等特点，使其有取代外科手术治疗的趋势，成为急性化脓性胆管炎的首选治疗和主要治疗方法。有研究报告经EST治疗126例，结果显示其有无需麻醉、不开腹、安全有效的优点，完全可以替代外科手术；还有研究对40例急性化脓性胆管炎患者随机分为两个组分别进行外科手术和经十二指肠镜治疗，结果显示经十二指肠镜治疗组具有创伤小、恢复快、并发症少等优势[8]。
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本科收治的20例患者，14例单个胆管结石者行ERCP+EST+网蓝取石或EST后结石自行排出，6例单个结石嵌顿者行ERCP+针状电刀开窗后结石自行排出或网蓝取石，均得到了完全治愈。术后均未出现出血、穿孔、死亡等严重并发症。但是在治疗中要注意以下问题：急性化脓性胆管炎患者的病死率与发病至治疗时间长短有关系。越早治疗的患者其病死率越低，而越迟治疗的患者病死率越高。一些老年患者的机体反应能力差，更加要求医生在抢救时的快速诊断和治疗。患者如果存在乳头旁巨大憩室、门脉高压、有出血倾向等情况时不宜行EST，以免发生穿孔、出血等并发症。急性化脓性胆管炎患者在行ERCP治疗前必须有手术或经皮经肝胆道引流的准备，因为在ERCP注入造影剂过程中会加重胆管内的压力，造成感染逆行进入血液。
总之，内镜微创治疗急性化脓性胆管炎操作手术简便，安全有效，创伤小、成功率高及并发症少，符合现代医学治疗发展方向，值得推广应用。
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]熊建波.急性化脓性胆管炎44例临床分析[J].内蒙古中医药,2010,6(2):63.
[2]刘新.急性化脓性胆管炎(急性化脓性胆管炎)57例治疗体会[J].中国社区医师,2010,14(4):69.
[3]吴微庆.急性梗阻性化脓性胆管炎的内镜治疗[J].湖南医学院报,2010,7(9):907.
[4]Chen FK,Ching JY,Ling TK,et al.Aeromonas infection in acute suppurative cholangitis：review of 30 cases[J].J Infect,2005,40(1):69-73.
[5]Kuzu MA,Kale IT,Col C,et al.Obstructive jaundice promotes bacterial translocation in humans[J].Hepatogastroenterology,2006,46(28):2159-2164.
[6]周平红,姚礼庆,高卫东,等.胆囊切除术后综合征的内镜诊断和治疗[J].中华消化内镜杂志,2006,18(6):335.
[7]吴中.ENBD在急性化脓性胆管炎的临床疗效分析[J].中国现代医生,2010,11(8):87.
[8]邵青龙.内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床应用[J].中国内镜杂志,2010,7(2):778.
(收稿日期：2011-03-28), http://www.100md.com(张文彦,张宇飞,张明昌)