105例高龄食管癌贲门癌外科治疗分析
[摘要] 目的：回顾总结高龄食管癌患者(>70岁)的临床特点及诊疗经验。方法：2003年1月～2010年7月共105例患者接受食管癌或贲门癌手术，平均年龄73.5岁。65例患者同时合并1种或多种疾病，占61.9%，主要为COPD、高血压、糖尿病、冠心病等。经控制血压血糖呼吸锻炼等术前准备，全组患者均首先接受食管癌切除手术治疗。结果：全组手术切除率为94.3%，并发症发生率为33.3%。主要包括肺部并发症、心律失常、吻合口漏等，死亡2例。结论：老年患者术后并发症较多，但经过认真术前准备，死亡率可以降低。
[关键词] 食管癌；高龄；手术；并发症
[中图分类号] R735.1 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2011)07(a)-182-02
2003年1月～2010年7月，本科共收治手术治疗105例高龄(>70岁)食管(包括贲门)癌患者。现将手术与随访结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
105例患者中，男78例，女27例。年龄70～84岁，平均73.5岁，其中>80岁8例。食管胸中下段癌59例，上段癌8例，贲门癌38例。病变长度为2～8 cm。所有患者均有不同程度的吞咽不适或吞咽困难症状，并术前经纤维胃镜取得细胞学诊断。65例患者合并1种或多种其他系统疾病，占61.9%，其中合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)58例，高血压34例，糖尿病21例，冠心病10例(包括陈旧性心肌梗死4例)，陈旧性脑梗死3例，贫血4例。
1.2 治疗方法
患者明确诊断后均经过严格手术准备，包括控制血压、血糖、呼吸锻炼等。105例患者均未经术前化疗或化放疗，行根治性切除99例，姑息性手术6例，无探查手术。10例合并冠心病患者除2例较严重冠脉多支病变，术前行冠脉支架植入手术外，余8例均直接接受开胸手术。全组手术切除率为94.3%。左侧开胸98例中，右开胸手术7例；所有患者中采用胸内吻合61例，颈部吻合44例。
2 结果
105例患者中并发症发生35例，占33.3%。其中吻合口瘘6例，包括颈部吻合口瘘4例，胸内吻合口瘘2例。肺炎、肺不张10例(其中导致急性呼吸衰竭2例)，心律失常15例，乳糜胸1例，术后精神异常3例。术后死亡3例，死亡率为2.9%，2例分别死于胸内或颈部吻合口瘘导致的多脏器衰竭，1例因术后因乳糜胸二次开胸诱发心肌梗死死亡(心肌酶学证实)。10例术前冠脉造影证实有冠脉病变的患者围术期未发生心肌梗死。随访术后1年生存率为85.5%。3年生存率为46.6%。
3 讨论
高龄食管癌贲门癌老年患者因为机体功能衰退，免疫功能低下，代偿能力差，术后并发症发生率明显增高[1]。虽然本组患者死亡率并未见明显增高，但作者仍主张对高龄患者应严格掌握手术适应证，根据患者的身体状况，心肺功能，肿瘤分期综合评价选择适合的综合治疗方案，以达到治疗创伤小、疗效好的目的，而非片面强调手术。近年来，食管癌的同步化放疗疗效得到众多研究者的认可，RTOG85-01试验对比了同步化放疗与单纯放疗对食管鳞癌患者的治疗效果，结果发现前者治疗组具有显著改善的中位生存期(14个月 vs 9个月)和5年生存率(27% vs 0)[2]。CALGB9781试验对比了术前辅助化放疗+手术治疗与单纯手术治疗Ⅰ~Ⅲ期食管癌的效果。结果显示前者5年生存率显著优于后者(39% vs 16%)[3]。本组患者均直接接受手术治疗而未进行术前同步化放疗的原因有：①本组患者手术指征掌握较严格，某些晚期接受化放疗患者未能入组。②目前国内对于食管癌术前同步化放疗开展很少，经验不足，笔者也担心同步化放疗后患者体质难以耐受手术打击。因此，在未来工作中，笔者主张应加强同步化放疗及同步化放疗+手术等综合模式治疗食管癌的研究。
高龄食管癌患者术后心肺并发症发生率较高。充分的术前准备，对于减少手术风险、减少术后并发症的发生具有极其重要的意义[4]。首先，对有长期吸烟史，合并慢性支气管炎者，术前要严格禁烟，并进行气道准备和适当抗菌治疗；其次，医生要亲自指导患者进行正确的呼吸锻炼以及咳嗽、咳痰的方法，防止发生术后排痰困难，肺不张甚至出现呼吸衰竭，其次，对合并高血压、冠心病者完善检查，合理降压，增加心功能储备，纠正心律失常；第三，术前笔者采取积极措施改善患者营养状况，纠正水电解质紊乱，可以提高患者对手术的耐受性。
高龄患者常合并冠心病，如准备不足，对手术安全威胁较大[5]。作者常规对术前有或疑似心绞痛症状、心电图有心肌缺血改变、CT影像有显著冠脉钙化的高龄患者进行冠脉造影检查，本组患者接受检查21例，证实合并冠脉病变(冠脉单支或多支狭窄≥50%)10例，占检查数的47.6%，总数的9.5%。其中，除对2例狭窄较重的多支病变患者术前行冠脉支架植入治疗后行食管癌切除术，余8例患者经周密术前准备和术后处理，在未进行术前冠脉干预的情况下，直接接受开胸手术并顺利康复，围术期无心肌梗死发生。笔者认为：有选择的对合并冠脉病变的高龄患者直接进行食管癌手术，可以获得很好的安全性，且可以节省医疗费用，缩短住院时间，适合目前国情。笔者对此类患者的治疗经验如下：①患者的选择。身体状态良好，心功能≤NYHA 2级，无心绞痛症状或属于稳定性心绞痛，近期3个月内无心肌梗死史。冠脉主干或前降支近段狭窄应<60%，如冠脉侧支形成则手术安全性较高。②围术期采用β受体阻滞剂控制患者心率在60/min，控制高血压，减少心肌耗氧，术后引流稳定后尽早开始抗凝治疗，防止冠脉血栓形成。③适当简化手术操作，尽量缩短手术时间，在切除完全的前提下，选择胸内吻合。术中操作应轻柔，尽量减少对心肺功能的干扰。目前合并冠心病的食管-贲门癌患者不经冠脉干预而单纯实施食管手术的患者选择，多根据医生的临床经验，并无确切规律可循，经验有待进一步的积累总结。
[参考文献]
[1]吴彬,徐志飞,赵学维.高龄食管癌贲门癌患者术后主要并发症原因分析[J].第一军医大学学报,2003,24(1):113-115.
[2]Cooper JS,Guo MD,Herskovic A,et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer.Long-term follow-up of a prospective randomized trial(RTOG85-01) [J].JAMA,1999,281:1623-1627.
[3]Tepper JE,Krasna M,Niedzwiecki D,et al.Superiority of trimodality therapy to surgery alone in esophageal cancer: Results of CALGB9781[J].ASCO Meeting Abstracts,2006,24(18-Suppl):4012.
[4]王延明,陈志霞,藏王林,等.老年重症高危食管癌患者围手术期处理经验(附56例报告)[J].临床肿瘤学杂志,1998,3(2):15-17.
[5]周汝元,于在诚,葛圣林,等.胸外科非心脏手术后心血管并发症32例分析[J].中华胸心血管外科杂志,1999,15(4):209-210.
(收稿日期：2011-03-23), 百拇医药(侯广杰,胡为才,杨光煜)
[关键词] 食管癌；高龄；手术；并发症
[中图分类号] R735.1 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2011)07(a)-182-02
2003年1月～2010年7月，本科共收治手术治疗105例高龄(>70岁)食管(包括贲门)癌患者。现将手术与随访结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
105例患者中，男78例，女27例。年龄70～84岁，平均73.5岁，其中>80岁8例。食管胸中下段癌59例，上段癌8例，贲门癌38例。病变长度为2～8 cm。所有患者均有不同程度的吞咽不适或吞咽困难症状，并术前经纤维胃镜取得细胞学诊断。65例患者合并1种或多种其他系统疾病，占61.9%，其中合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)58例，高血压34例，糖尿病21例，冠心病10例(包括陈旧性心肌梗死4例)，陈旧性脑梗死3例，贫血4例。
1.2 治疗方法
患者明确诊断后均经过严格手术准备，包括控制血压、血糖、呼吸锻炼等。105例患者均未经术前化疗或化放疗，行根治性切除99例，姑息性手术6例，无探查手术。10例合并冠心病患者除2例较严重冠脉多支病变，术前行冠脉支架植入手术外，余8例均直接接受开胸手术。全组手术切除率为94.3%。左侧开胸98例中，右开胸手术7例；所有患者中采用胸内吻合61例，颈部吻合44例。
2 结果
105例患者中并发症发生35例，占33.3%。其中吻合口瘘6例，包括颈部吻合口瘘4例，胸内吻合口瘘2例。肺炎、肺不张10例(其中导致急性呼吸衰竭2例)，心律失常15例，乳糜胸1例，术后精神异常3例。术后死亡3例，死亡率为2.9%，2例分别死于胸内或颈部吻合口瘘导致的多脏器衰竭，1例因术后因乳糜胸二次开胸诱发心肌梗死死亡(心肌酶学证实)。10例术前冠脉造影证实有冠脉病变的患者围术期未发生心肌梗死。随访术后1年生存率为85.5%。3年生存率为46.6%。
3 讨论
高龄食管癌贲门癌老年患者因为机体功能衰退，免疫功能低下，代偿能力差，术后并发症发生率明显增高[1]。虽然本组患者死亡率并未见明显增高，但作者仍主张对高龄患者应严格掌握手术适应证，根据患者的身体状况，心肺功能，肿瘤分期综合评价选择适合的综合治疗方案，以达到治疗创伤小、疗效好的目的，而非片面强调手术。近年来，食管癌的同步化放疗疗效得到众多研究者的认可，RTOG85-01试验对比了同步化放疗与单纯放疗对食管鳞癌患者的治疗效果，结果发现前者治疗组具有显著改善的中位生存期(14个月 vs 9个月)和5年生存率(27% vs 0)[2]。CALGB9781试验对比了术前辅助化放疗+手术治疗与单纯手术治疗Ⅰ~Ⅲ期食管癌的效果。结果显示前者5年生存率显著优于后者(39% vs 16%)[3]。本组患者均直接接受手术治疗而未进行术前同步化放疗的原因有：①本组患者手术指征掌握较严格，某些晚期接受化放疗患者未能入组。②目前国内对于食管癌术前同步化放疗开展很少，经验不足，笔者也担心同步化放疗后患者体质难以耐受手术打击。因此，在未来工作中，笔者主张应加强同步化放疗及同步化放疗+手术等综合模式治疗食管癌的研究。
高龄食管癌患者术后心肺并发症发生率较高。充分的术前准备，对于减少手术风险、减少术后并发症的发生具有极其重要的意义[4]。首先，对有长期吸烟史，合并慢性支气管炎者，术前要严格禁烟，并进行气道准备和适当抗菌治疗；其次，医生要亲自指导患者进行正确的呼吸锻炼以及咳嗽、咳痰的方法，防止发生术后排痰困难，肺不张甚至出现呼吸衰竭，其次，对合并高血压、冠心病者完善检查，合理降压，增加心功能储备，纠正心律失常；第三，术前笔者采取积极措施改善患者营养状况，纠正水电解质紊乱，可以提高患者对手术的耐受性。
高龄患者常合并冠心病，如准备不足，对手术安全威胁较大[5]。作者常规对术前有或疑似心绞痛症状、心电图有心肌缺血改变、CT影像有显著冠脉钙化的高龄患者进行冠脉造影检查，本组患者接受检查21例，证实合并冠脉病变(冠脉单支或多支狭窄≥50%)10例，占检查数的47.6%，总数的9.5%。其中，除对2例狭窄较重的多支病变患者术前行冠脉支架植入治疗后行食管癌切除术，余8例患者经周密术前准备和术后处理，在未进行术前冠脉干预的情况下，直接接受开胸手术并顺利康复，围术期无心肌梗死发生。笔者认为：有选择的对合并冠脉病变的高龄患者直接进行食管癌手术，可以获得很好的安全性，且可以节省医疗费用，缩短住院时间，适合目前国情。笔者对此类患者的治疗经验如下：①患者的选择。身体状态良好，心功能≤NYHA 2级，无心绞痛症状或属于稳定性心绞痛，近期3个月内无心肌梗死史。冠脉主干或前降支近段狭窄应<60%，如冠脉侧支形成则手术安全性较高。②围术期采用β受体阻滞剂控制患者心率在60/min，控制高血压，减少心肌耗氧，术后引流稳定后尽早开始抗凝治疗，防止冠脉血栓形成。③适当简化手术操作，尽量缩短手术时间，在切除完全的前提下，选择胸内吻合。术中操作应轻柔，尽量减少对心肺功能的干扰。目前合并冠心病的食管-贲门癌患者不经冠脉干预而单纯实施食管手术的患者选择，多根据医生的临床经验，并无确切规律可循，经验有待进一步的积累总结。
[参考文献]
[1]吴彬,徐志飞,赵学维.高龄食管癌贲门癌患者术后主要并发症原因分析[J].第一军医大学学报,2003,24(1):113-115.
[2]Cooper JS,Guo MD,Herskovic A,et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer.Long-term follow-up of a prospective randomized trial(RTOG85-01) [J].JAMA,1999,281:1623-1627.
[3]Tepper JE,Krasna M,Niedzwiecki D,et al.Superiority of trimodality therapy to surgery alone in esophageal cancer: Results of CALGB9781[J].ASCO Meeting Abstracts,2006,24(18-Suppl):4012.
[4]王延明,陈志霞,藏王林,等.老年重症高危食管癌患者围手术期处理经验(附56例报告)[J].临床肿瘤学杂志,1998,3(2):15-17.
[5]周汝元,于在诚,葛圣林,等.胸外科非心脏手术后心血管并发症32例分析[J].中华胸心血管外科杂志,1999,15(4):209-210.
(收稿日期：2011-03-23), 百拇医药(侯广杰,胡为才,杨光煜)