小儿呼吸机相关性肺炎的诊断与治疗
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[摘要] 目的：分析小儿呼吸机相关性肺炎(VAP)的主要病原菌，探讨预防呼吸机相关性肺炎的措施。方法：回顾分析2008年2月～2010年2月机械通气≥48 h，发生VAP 36例患儿气管插管下取痰作细菌培养和药敏试验。结果：36例VAP患儿检出病原菌44株，革兰阴性菌34株(77.27%)。其中病原菌前3位依次是肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌和肠产气杆菌。结论：小儿呼吸机相关性肺炎的主要病原菌是革兰阴性菌，近年肺炎克雷伯菌感染有增多趋势， VAP发病机制复杂，应提高防范意识，采取综合治疗措施。
[关键词] 小儿；呼吸机相关性肺炎；诊断；治疗
[中图分类号] R725.6 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2011)07(a)-164-02
随着我国医学技术的发展，特别是机械通气在小儿重症监护病房中的广泛应用。由于小儿免疫力低下，在临床治疗过程中，极易发生小儿呼吸机相关性肺炎(VAP)[1]，如何诊断和预防呼吸机相关性肺炎越来越受到儿科医生的重视。本文回顾性分析了2008年2月～2010年2月来本院儿科使用呼吸机治疗后患有VAP的36例患儿的临床资料，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2008年2月～2010年2月儿科给予呼吸机治疗的患儿98例，该组患者全部经鼻气管插管，呼吸机辅助呼吸。机械通气≥48 h，停用呼吸机时从下呼吸道吸痰作细菌培养及药敏试验，36例患儿痰菌培养阳性，其中，男24例，女12例，新生儿25例，其他11例。原发病为：肺透明膜病21例，重度缺氧缺血性脑病6例，胎粪吸入综合征5例，颅内出血2例，肺岀血2例。
1.2 病原菌检测方法
使用法国生物梅里埃公司的微生物培养机做标本培养，阳性标本用梅里埃公司的ATB细菌鉴定仪鉴定和药敏试验，M-H培养基由中国药品生物制品检定所提供，所用药敏纸片由北京天坛生物制品有限公司提供。
1.3 诊断标准
诊断依据：①气管插管机械通气48 h后发生的肺炎；②胸部出现新的浸润阴影；③气道分泌物培养阳性或出现新的病原菌；④临床出现发热。合乎上述3项标准者可诊断。
2 结果
本组发生小儿呼吸机相关性肺炎36例，共培养阳性菌株44株，有8例(22.22%)患儿为2种病原菌混合感染，其中革兰阴性菌34株(77.27%)，革兰阳性菌7株(15.91%)，真菌3株(6.82%)；病原菌前3位依次是肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌和肠产气杆菌，详见表1。对抗生素的耐药情况见表2。转归：3例因病情重患儿死亡。
3 讨论
使用机械通气时减弱了上呼吸道屏障作用，为细菌侵入提供了门户，在吸痰和雾化吸时导管对局部气管造成刺激和损伤，另外，装置本身可能带菌，使溶胶化细菌沉积到肺泡[2]，这都增加了患儿呼吸道感染的机会。据报道，呼吸机管道或水封瓶中冷凝水的细菌培养阳性率达86.7%[3]。机械通气时需采取有效的预防措施来降低VAP的发生率。重视无菌操作及呼吸道管理，定期更换湿化瓶、管道、吸气阀膜等；加强口腔卫生护理，对诊治器械严格消毒；尽可能缩短机械通气时间。
本组资料显示，VAP主要病原菌是以G-菌为主。G-菌中常见的是肺炎克雷伯氏菌，其次是铜绿假单胞菌、醋酸不动杆菌等。目前儿科临床上广泛使用头孢哌酮和头孢曲松等第3、4代头孢类药，使该类药物的耐药率有增长的趋势[4]。明显增加了肺炎克雷伯菌HAP发生的概率，这与文献报道一致[5]。本组革兰阴性菌对环丙沙星大都敏感，其原因可能新生儿科应用少，尚未产生耐药菌株有关。对使用广谱抗生素和机械通气时间较长的患儿，还应特别注意继发真菌感染，可预防性选用抗真菌药物治疗。耐药菌和多重耐药菌的出现，给临床用药带来困难。为了降低细菌的抗药性和减少耐药菌出现，临床上应当合理使用抗生素，尽量利用药敏结果指导抗菌药物的选用，减少抗生素使用的盲目性。必要时加用免疫增强剂以提高患者的免疫力，加强患儿营养支持。
[参考文献]
[1]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:435-439.
[2]俞纯青,李海龙.新生儿呼吸机相关性肺炎发病情况及诊治探讨[J].中国初级卫生保健,2010,24(5):50-51 ......
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