经尿道等离子双极电切治疗高危良性前列腺增生200例体会
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1.4 术后处理
常规防感染，吸氧，加强心电监护，积极处理各种并发症，对糖尿病患者应用胰岛素控制血糖在5.8～11.1 mmol/L，术后出血明显者尿管予0.9%氯化钠溶液持续冲洗，必要时加用止血药，无明显出血后改用呋喃西林冲洗，3～7 d拔尿管，排尿通畅即可出院。术后随访1～6个月。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.0 统计软件处理，所有数据以x±s表示，两两比较采用t检验。
2 结果
本组200例患者均安全耐受手术并出院，术中生命体征平稳，手术时间30～95 min，切除腺体25～80 g，术中平均出血约60 ml，无输血患者、无电切综合征及因手术加重其他脏器并发症发生，所有患者术后均可自行排尿通畅，术后随访1～6 个月，前列腺症状评分(I-PSS)、生活质量评分(QOS)、最大尿流率(Qmax)、残余尿量均明显好于术前(P<0.01)，详见表1。术后并发症：尿路感染48 例，后尿道狭窄23 例，尿道外口狭窄8例，短暂性尿失禁12例，急性睾丸炎6例，经过相应的处理后均缓解，另外有7例出现排尿困难，主要表现为排尿费力，尿线分叉，经再次停留尿管并服用α1 受体阻滞剂3 ～7 d后拔除尿管，恢复排尿通畅，没有再次手术患者。
3 讨论
良性前列腺增生高龄(>70岁)患者并发心、脑、肝、肾、肺等疾病，临床上称为高危BPH。以前这类患者只能接受非手术治疗或膀胱造瘘术，前者效果不确切，后者给患者及家属带来极大不便，严重影响患者的生活质量。60年代以来，经尿道前列腺切除技术(TURP)的出现成为治疗BPH 的“金标准”[1]，但是出血和电切综合征(TURS)两大并发症严重威胁患者的生命，这些高危患者更被列为手术禁忌。近年来随着等离子双极电切系统(transurethral resection of the prostatewith plasmakinetic energy，PKRP)在临床上的广泛使用，显示了其卓越的性能和安全性，高危BPH手术治疗已成为可能。
PKRP与经尿道电切、气化电切相比有以下明显的优点[2]：①用0.9%氯化钠溶液作导电液体，减少TURS的发生，避免术中高糖对糖尿病患者的威胁；②等离子体双极电切的工作电极和回路电极均位于电切环内，无需负极板，避免了电流通过人体对心电的影响，对置有心脏起搏器的患者也较安全[3]；③高频电流只在局部形成回路，并不通过人体，手术时靶组织表面温度只有40～70℃，能有效防止闭孔神经反射，减少损伤包膜外勃起神经，减少术后勃起功能障碍的发生；④PKRP对前列腺包膜切除效率相对较低，对增生组织切除效率很高，这一特点提高了手术的安全性，这主要与前列腺包膜组织和增生的前列腺组织的电阻抗的不同有关[4-5]；⑤手术时创面凝固层厚度为0.5～1.0 mm，切割的同时止血效果好，术后创面凝固层坏死脱落的程度亦减少，大大避免了因术后凝固层的坏死脱落而增加术后感染的危险性，缩短术后尿路刺激症状恢复时间。
本科从2002 年以来共施行PKRP 1 500余例，其中200 例为高危BPH患者。高危BPH患者由于脏器老化，全身各项生理功能减退，一旦出现病情变化，往往容易引发多器官功能衰竭，高危患者对手术的低耐受能力决定了围术期必须对其进行有效的干预，术前应充分了解心、脑、肺、肝、肾等器官的功能状况及凝血状况，请相关科室协助，积极治疗并发症， 在各器官功能改善、病情稳定、血糖血压得到控制的情况下才考虑手术，对于高龄患者而言，让其恢复较为满意的排尿功能尤为重要，因此手术目的是解除梗阻症状，不强求彻底切除增生腺体，往往只需切出一个较宽的通道，笔者曾尝试仅将前列腺中叶切除，使膀胱颈与膀胱三角区持平，两侧叶只作小部分切除，形成一条类似三角形的流出通道，注意处理好前列腺尖部，使流出通道平滑无台阶形成，术后也可获得较满意的排尿。术中采用低压灌注，可减少因压力高引起的水吸收，避免加重心脏前负荷，妥善止血，尽量缩短手术时间，以30～60 min为宜，避免由于麻醉时间长引起的各种并发症，尽量保持患者意识清醒，及时观察和发现麻醉不良事件并采取适当处理措施。术后加强护理，密切观察病情变化，监测生命体征，及时处理并发症和各种合并症，使高龄高危BPH 患者安全度过围术期。本组无一例出现电切综合征，所有患者均未输血，未出现因手术而导致并发症加重病例。随着等离子电切技术的提高和经验的积累，手术时间已较初期大大缩短，绝大部分手术都能在1 h左右完成，基本上不受前列腺体积的限制。对于前列腺体积过100 ml的患者术后常规服用非那雄胺3～6个月。本组200例高危患者术后1个月I-PSS、QOS、Qmax及残余尿量均明显好于术前。部分患者术后1个月内出现尿路感染或者血尿不净，经过抗感染及服用α1 受体阻滞剂和非那雄胺治疗后好转，恢复正常排尿。
PKRP止血效果好，视野清、无TURS 顾虑、包膜不易切穿，危险性低，患者可以耐受更长的手术时间，手术的选择可以不受前列腺体积的限制，因此， PKRP是治疗高危良性前列腺增生的安全、有效的微创手术方法。
[参考文献]
[1]吴阶平,顾方六,郭应禄.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2009:1224-1225.
[2]高新,周祥福,蔡育彬,等.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社,2008:187.
[3]王行环,瞿利军.经尿道前列腺等离双极汽化电切和电切术[J].临床泌尿外科杂志,2006,7(21):481-482.
[4]LUO HX,WANG HL ......
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