高渗氯化钠复合琥珀酰明胶治疗失血性休克的临床观察
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3 讨论
失血性休克为急诊科常见急危病之一，是由于各种原因导致的短时间内大量血液流失所致，其主要病理生理改变为有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒等代谢障碍。其救治原则为尽快静脉补充液体进行复苏，恢复有效循环血量以维持生命体征及重要脏器的血液灌注。高渗氯化钠液对休克有很好的复苏作用，其作用机制包括输注后增加心肌收缩力、扩张毛细血管的前血管进而改善微循环血流灌注，其次由于具有高渗透性它可以吸收细胞内和肠道内的水分到血管，增加了血容量并升高血压[2-3]。但是随着血管内Na+浓度的增加，除了引起高氯性酸中毒、低钾血症及肝肾功能损害之外，Na+很快又会渗透到组织间隙，水分也随着移出血管，血管内血容量再次减少[4]。因此，高渗氯化钠液输入后改善循环的时间短，只能作为一种临时应急的复苏补液手段。琥珀酰明胶属于胶体类液体，静脉输入本药能增加血浆容量，使静脉回流量、心排血量、动脉血压和外周灌注增加，同时其产生的渗透性利尿作用有助于维持休克患者的肾功能[5]。其次，其产生的胶体渗透压可防止和减少组织水肿，而后者往往限制组织的氧气利用。此外，本药的容量效应相当于所输入量，即不会像高渗氯化钠液那样产生内源性扩容效应。
从本实验的结果来看，两组复苏方案对失血性休克患者的复苏都具有较好的临床效果，表现为复苏开始后临床症状得到缓解，口渴感减轻，皮温上升，脉搏回落。反映血流动力学改善的MAP、CVP、PCWP逐渐增高，尿量增加，同时反映缺氧的代谢产物血乳酸下降，HSCG组乳酸下降更加显著，其乳酸清除率大于HSC组，可能跟琥珀酰明胶产生的渗透性利尿作用有助于维持休克患者的肾功能有关。同时，HSC组作用较HSCG组短暂，表现为复苏120 min时，HSC组MAP、CVP、PCWP达到最高值，之后则开始下降，而HSCG组则显示了优越性，它的复苏效果持久，到180 min仍然将MAP、CVP、PCWP维持在较高的水平，尿量进一步增加。
综上所述，高渗氯化钠复合琥珀酰明胶较单纯的高渗氯化钠液复苏方案具有明显的优势，可以克服单纯高渗氯化钠复苏后期所致的不良反应，它的作用时间较长，为患者下一步的治疗赢取了充分的时间。同时，琥珀酰明胶能有效预防由麻醉导致的低血压，而失血性休克患者大多不能避免接受手术治疗，故加用琥珀酰明胶更有临床意义。目前，对琥珀酰明胶治疗过程中报道的变态反应亦不少，这在其应用上受到了一定的限制，但是只要掌握好它的适应证并在治疗的过程中密切观察，其在休克复苏的应用上还是利大于弊的，值得在临床上推广应用。
[参考文献]
[1]Vassar MJ,Holcroft JW.Use of hypertonic hyperoncotic fluids for resuscitationof trauma patients[J].J Intensive Care Med,1992,7:189-198.
[2]Velasco IT,Pontieri V,Lopes OU.et al.Hyperosmotic NaCl and severe hemorrhagic shock [J].Am J Physiol,1980,239(5):664-673.
[3]Behrman SW,Fabian TC,Kudsk KA,et al.Microcirculatory flow changers after initialresuscitation of hemorrhagic shock with 7 ......
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