肝胆道结石二次手术的临床研究
[摘要] 目的：研究肝胆道结石二次手术患者的手术方式及疗效。方法：回顾性分析了本院收治的46例肝胆道结石二次手术患者的临床资料。结果：全组46例患者经再次手术后都取得了满意的疗效，术后并发症5例。所有患者经对症治疗后均治愈出院。所有患者出院后均获得4个月～3年的随访，短时间内无结石再复发。结论：合适的手术时机、手术方式是手术成功的保证，为了降低结石的复发率，应根据患者病情，综合考虑多种因素，制定出适合患者的手术方案并规范实施。
[关键词] 肝内胆道结石；二次手术；临床研究；复发
[中图分类号] R364.2+5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)08(b)-173-02
Clinical research of the second surgery about intrahepatic biliary calculi
, 百拇医药
ZHOU Jian
The People's Hospital of Wangcheng County, Hunan Province, Wangcheng 410200, China
[Abstract] Objective: To study the operation method and the curative effect of second surgery patients intrahepatic bilary calculi. Methods: Retrospective analyzed the clinical data 46 patients with liver from our second drug-induced surgery patients ways calculi. Results: The whole group of 46 patients after surgery again had satisfactory curative effect, the postoperative complications, 5 cases. All patients were cured by symptomatic treatment after discharge. All patients were obtained after discharge four months to three years of follow-up, inside short time without the stones to recur. Conclusion: Proper operation time, the operation method of surgery is the guarantee of success, in order to reduce the recurrence rate, we should be based on the stone with a variety of factors, and a comprehensive consideration, formulate the surgery for patients and to standardize the implementation scheme.
, 百拇医药
[Key words] Intrahepatic biliary calculi; A second surgery; Clinical research; Recurrence
肝胆道结石是常见疾病之一，它的成因复杂多样，其对的诊治目前仍是一个医学难题[1]。其术前合并症多，首次手术后残石率很高，文献报道其残石率为4.0%～35.3%[2]，因此，二次手术在临床上比较常见。本院于2007年8月～2010年11月共收治46例行二次手术的肝胆结石患者，现将其临床资料进行分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组46例患者中，男19例，女27例，年龄36～77岁，平均57岁。与首次手术相隔时间2～35年。所有患者均有间歇性的上腹痛、发热、恶心、呕吐等胆道感染症状，38例患者有不同程度的黄疸。入院时首次体温为39～40℃患者17例。
, 百拇医药
1.2 手术方式
本组资料的患者均采取了手术的治疗方法，根据患者的临床症状和复发因素选择手术方式。46例患者中，行胆囊残株切除术5例；行胆总管切开探查取石26例；行肝管或胆总管空肠Roux-en-Y吻合7例；行左肝外叶切除术6例；肝胆管切开取石2例；25例行T管引流。需要强调的是医生的手术过程中配合B超检查，有效地减少了结石残留，提高了患者的治愈率。
2 结果
全组46例患者经再次手术后都取得了满意的疗效。其中5例患者发生术后并发症，主要的术后并发症为切口感染、胸腔积液、肺部感染、上消化道出血；所有患者经对症治疗后均治愈出院。所有患者出院后均获得4个月～3年的随访，经B超、CT和胆管造影复查，结果显示，胆肠吻合口通畅，肝胆管内无结石残留，无肝胆管狭窄现象；短时间内无结石再复发。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 二次手术患者的临床特点
二次手术的患者大多结石存在时间较长，因不愿接受手术治疗而导致病情逐渐加重。很多患者入院时正处于疼痛期和感染的急性发作期，因此以急诊入院者很多。因患者以中老年群体为主，因此伴随性疾病多，手术过程中患者承受力有限，给手术带来了很大风险。多数患者出现了胆汁瘀积性肝硬化，主要由于是肝胆管结石持续发生梗阻、感染引起的，也可能因为胆汁排泄不畅而造成肝脏异常。黄疸与常规的中毒症状不同，其一部分难消退，患者经消炎处理后会得到有效控制。
3.2 结石复发的原因
研究表明，肝胆道结石再次复发的主要原因是肝内的病灶被遗漏或未处理[3]。由于部分患者肝内胆管结石位置较深，医疗设备或技术的限制，导致不能对结石的大小、数量等作出准确的判断，以致盲目取石，容易造成部分遗漏。很多患者行急诊手术，术前没有进行详细的影像学检查，导致术中遗漏肝内病灶，未行肝内探查或胆道镜检查，以致造成肝内的病灶未进行处理。此外，肝内胆管结石很难被取净、胆道结石容易复发；还有部分患者在切除胆囊后，肝脏排出石性胆汁，很容易导致新结石的形成，这些都增加了胆道结石复发的可能性。
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3.3 手术时机的选择
首先对患者要给予保守治疗，对术前相关检查工作进行完善，然后再确定合适的手术时机。手术时机的选择，原则上患者应尽量避免在胆道感染急性期或亚急性期进行手术，应至胆道炎症得到完全有效控制后进行为好，手术时机的选择将直接影响着肝胆道结石的疗效。对于入院时病情较轻的患者，应通过抗感染、输液补充水分和电解质，再择期手术；病情较重的患者，通过给予抗生素、地塞米松改善中毒症状，同时给予制酸药、抑酶药来防止发生应激性溃疡和胰腺炎，病情趋向稳定后，择期手术；对于无内科合并症的高龄肝胆道结石患者应尽早手术，有合并症的患者应在及时处理合并症的同时48 h内手术；对于合并肝内胆管结石的患者在炎症期应避免手术，在炎症得到控制后3个月再行手术取尽结石或切除病肝；急性重症胆管炎(ACST)患者，如伴有休克症状，在入院4 h内经治疗休克好转的患者，最佳手术时期在8 h内[4-5]。胆囊疾病行胆囊切除术的患者，应在有明显症状的72 h内手术，如在72 h内未手术，应于1～3个月后炎症得到有效控制后再择期手术；
, 百拇医药
3.4 手术方式的选择
手术方式应根据肝胆管结石的分布范围、数量、大小、肝胆管的狭窄程度与部位以及患者全身情况来选择合理的术式。①对肝内胆道结石的患者，应采取对肝内聚集性结石行肝叶(或)段切除的术式。②对单纯的肝外胆道结石患者，应以胆囊切除和(或)胆总管切开探查取石加T管引流术作为首要的手术方式。③肝总管切开处应尽可能的靠上、接近左右肝管会合部，以便利于探查左右肝主要胆管分枝并将结石完全取出。④胆总管切开时，应尽量避免胆总管营养血管的损伤。⑤对肝胆道结石并且怀疑有恶变的患者，为了确定切除范围，手术中应行快速冰冻切片检查。⑥肝门部胆管狭窄的患者，需把狭窄胆管切开取石，调整狭窄胆管后进行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，吻合口的位置应在狭窄胆管的上端以上。对胆总管结石要先使用传统的取石器械把胆结石去除。⑦对复杂病例，术中应采用术中B超、术中胆道镜或术中胆道造影等合适的辅助诊疗手段，以进一步对患者明确诊断、指导手术、降低误漏诊率[6]。
[参考文献]
, 百拇医药
[1]赖佳明,梁力建,彭宝岗,等.胆道再次手术235例分析[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):183.
[2]王钧,李明堃,冯海霞,等.肝胆结石病的临床分析[J].哈尔滨医药,2010,30(6):22-23.
[3]朱淼,宛江峰,许剑钊,等.胆道再手术原因及手术方式[J].安徽医学,2008,29(4):456.
[4]黄耀联.肝胆道结石二次手术57例的临床分析[J].右江医学,2010,38(1):32-34.
[5]李靖.腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石[J].临床和实验医学杂志,2006,5(9):321-322.
[6]曹洪江.胆道结石再次手术200例临床分析[J].中国现代医学杂志,1997,7(9):38-39.
(收稿日期：2011-04-27), 百拇医药(周坚)
[关键词] 肝内胆道结石；二次手术；临床研究；复发
[中图分类号] R364.2+5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)08(b)-173-02
Clinical research of the second surgery about intrahepatic biliary calculi
, 百拇医药
ZHOU Jian
The People's Hospital of Wangcheng County, Hunan Province, Wangcheng 410200, China
[Abstract] Objective: To study the operation method and the curative effect of second surgery patients intrahepatic bilary calculi. Methods: Retrospective analyzed the clinical data 46 patients with liver from our second drug-induced surgery patients ways calculi. Results: The whole group of 46 patients after surgery again had satisfactory curative effect, the postoperative complications, 5 cases. All patients were cured by symptomatic treatment after discharge. All patients were obtained after discharge four months to three years of follow-up, inside short time without the stones to recur. Conclusion: Proper operation time, the operation method of surgery is the guarantee of success, in order to reduce the recurrence rate, we should be based on the stone with a variety of factors, and a comprehensive consideration, formulate the surgery for patients and to standardize the implementation scheme.
, 百拇医药
[Key words] Intrahepatic biliary calculi; A second surgery; Clinical research; Recurrence
肝胆道结石是常见疾病之一，它的成因复杂多样，其对的诊治目前仍是一个医学难题[1]。其术前合并症多，首次手术后残石率很高，文献报道其残石率为4.0%～35.3%[2]，因此，二次手术在临床上比较常见。本院于2007年8月～2010年11月共收治46例行二次手术的肝胆结石患者，现将其临床资料进行分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组46例患者中，男19例，女27例，年龄36～77岁，平均57岁。与首次手术相隔时间2～35年。所有患者均有间歇性的上腹痛、发热、恶心、呕吐等胆道感染症状，38例患者有不同程度的黄疸。入院时首次体温为39～40℃患者17例。
, 百拇医药
1.2 手术方式
本组资料的患者均采取了手术的治疗方法，根据患者的临床症状和复发因素选择手术方式。46例患者中，行胆囊残株切除术5例；行胆总管切开探查取石26例；行肝管或胆总管空肠Roux-en-Y吻合7例；行左肝外叶切除术6例；肝胆管切开取石2例；25例行T管引流。需要强调的是医生的手术过程中配合B超检查，有效地减少了结石残留，提高了患者的治愈率。
2 结果
全组46例患者经再次手术后都取得了满意的疗效。其中5例患者发生术后并发症，主要的术后并发症为切口感染、胸腔积液、肺部感染、上消化道出血；所有患者经对症治疗后均治愈出院。所有患者出院后均获得4个月～3年的随访，经B超、CT和胆管造影复查，结果显示，胆肠吻合口通畅，肝胆管内无结石残留，无肝胆管狭窄现象；短时间内无结石再复发。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 二次手术患者的临床特点
二次手术的患者大多结石存在时间较长，因不愿接受手术治疗而导致病情逐渐加重。很多患者入院时正处于疼痛期和感染的急性发作期，因此以急诊入院者很多。因患者以中老年群体为主，因此伴随性疾病多，手术过程中患者承受力有限，给手术带来了很大风险。多数患者出现了胆汁瘀积性肝硬化，主要由于是肝胆管结石持续发生梗阻、感染引起的，也可能因为胆汁排泄不畅而造成肝脏异常。黄疸与常规的中毒症状不同，其一部分难消退，患者经消炎处理后会得到有效控制。
3.2 结石复发的原因
研究表明，肝胆道结石再次复发的主要原因是肝内的病灶被遗漏或未处理[3]。由于部分患者肝内胆管结石位置较深，医疗设备或技术的限制，导致不能对结石的大小、数量等作出准确的判断，以致盲目取石，容易造成部分遗漏。很多患者行急诊手术，术前没有进行详细的影像学检查，导致术中遗漏肝内病灶，未行肝内探查或胆道镜检查，以致造成肝内的病灶未进行处理。此外，肝内胆管结石很难被取净、胆道结石容易复发；还有部分患者在切除胆囊后，肝脏排出石性胆汁，很容易导致新结石的形成，这些都增加了胆道结石复发的可能性。
, http://www.100md.com
3.3 手术时机的选择
首先对患者要给予保守治疗，对术前相关检查工作进行完善，然后再确定合适的手术时机。手术时机的选择，原则上患者应尽量避免在胆道感染急性期或亚急性期进行手术，应至胆道炎症得到完全有效控制后进行为好，手术时机的选择将直接影响着肝胆道结石的疗效。对于入院时病情较轻的患者，应通过抗感染、输液补充水分和电解质，再择期手术；病情较重的患者，通过给予抗生素、地塞米松改善中毒症状，同时给予制酸药、抑酶药来防止发生应激性溃疡和胰腺炎，病情趋向稳定后，择期手术；对于无内科合并症的高龄肝胆道结石患者应尽早手术，有合并症的患者应在及时处理合并症的同时48 h内手术；对于合并肝内胆管结石的患者在炎症期应避免手术，在炎症得到控制后3个月再行手术取尽结石或切除病肝；急性重症胆管炎(ACST)患者，如伴有休克症状，在入院4 h内经治疗休克好转的患者，最佳手术时期在8 h内[4-5]。胆囊疾病行胆囊切除术的患者，应在有明显症状的72 h内手术，如在72 h内未手术，应于1～3个月后炎症得到有效控制后再择期手术；
, 百拇医药
3.4 手术方式的选择
手术方式应根据肝胆管结石的分布范围、数量、大小、肝胆管的狭窄程度与部位以及患者全身情况来选择合理的术式。①对肝内胆道结石的患者，应采取对肝内聚集性结石行肝叶(或)段切除的术式。②对单纯的肝外胆道结石患者，应以胆囊切除和(或)胆总管切开探查取石加T管引流术作为首要的手术方式。③肝总管切开处应尽可能的靠上、接近左右肝管会合部，以便利于探查左右肝主要胆管分枝并将结石完全取出。④胆总管切开时，应尽量避免胆总管营养血管的损伤。⑤对肝胆道结石并且怀疑有恶变的患者，为了确定切除范围，手术中应行快速冰冻切片检查。⑥肝门部胆管狭窄的患者，需把狭窄胆管切开取石，调整狭窄胆管后进行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，吻合口的位置应在狭窄胆管的上端以上。对胆总管结石要先使用传统的取石器械把胆结石去除。⑦对复杂病例，术中应采用术中B超、术中胆道镜或术中胆道造影等合适的辅助诊疗手段，以进一步对患者明确诊断、指导手术、降低误漏诊率[6]。
[参考文献]
, 百拇医药
[1]赖佳明,梁力建,彭宝岗,等.胆道再次手术235例分析[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):183.
[2]王钧,李明堃,冯海霞,等.肝胆结石病的临床分析[J].哈尔滨医药,2010,30(6):22-23.
[3]朱淼,宛江峰,许剑钊,等.胆道再手术原因及手术方式[J].安徽医学,2008,29(4):456.
[4]黄耀联.肝胆道结石二次手术57例的临床分析[J].右江医学,2010,38(1):32-34.
[5]李靖.腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石[J].临床和实验医学杂志,2006,5(9):321-322.
[6]曹洪江.胆道结石再次手术200例临床分析[J].中国现代医学杂志,1997,7(9):38-39.
(收稿日期：2011-04-27), 百拇医药(周坚)