神经外科深静脉血栓成因分析与预防性护理干预(1)
[摘要] 神经外科存在较多的导致下肢深静脉血栓形成(DVT)的高危因素，这些高危因素导致的血液滞缓、血管内膜损伤、高凝状态等病理生理变化，是静脉血栓形成的主要因素，而DVT一旦发生病情凶险，对患者不仅是身心上的伤害，也不利于构建和谐的医患关系。因此本文从健康教育、心理、有创操作、早期活动、机械压迫等几个方面对患者给予早期护理干预措施，对防止DVT的发生有着非常重要的意义，通过临床实践也收到了较好的效果，提高了深静脉血栓患者的生活质量。
[关键词] 神经外科；下肢深静脉血栓；成因；护理干预
[中图分类号] R473.6[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721(2012)01(c)-0142-02
血液在深静脉腔内病理性凝结称为深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，是神经外科患者可能发生的比较凶险的并发症之一，多见于下肢，特别是左下肢，轻症患者可无明显临床症状，重症患者可因突发肺栓塞(pulmonary embolism，PE) 而死亡，神经外科有很多静脉血栓发生危险因素，如手术时间长、术中脑部释放促凝物质、术后肢体力弱、偏瘫、长期卧床、消瘦和脱水治疗等使患者发生深静脉损伤的危险性增加2倍，因此，在神经外科护理工作中有效的 DVT 预防措施非常重要。
, 百拇医药
1 成因分析
血液滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是静脉血栓形成的主要因素[1]。
1.1 血液滞缓
在被动地位下，流动滞缓的静脉血经过形成涡流、导致瓣膜局部缺氧、引起白细胞黏附分子表达、诱导白细胞黏附及迁移等一系列病理过程促成血栓形成。
1.1.1 运动丧失导致血液滞缓肢体功能障碍是神经外科常见体征，神经外科患者常因昏迷、占位、脑组织损伤等因素导致肢体自主运动障碍，因此，患者常因运动功能障碍造成血液滞缓。
1.1.2 体位因素导致血液滞缓神经外科患者术后常由于以下体位原因导致血流滞缓：(1)因疼痛或特殊体位要求导致减少翻身及四肢活动程度及次数。(2)神经外科患者病情一般较重，需要延长卧床时间，进而致使血液滞缓。(3)神经外科手术时需长时间手术制动，患者长时间保持被动同一体位，造成血流速度滞缓。
, 百拇医药
1.2 血管内膜损伤
神经外科常用的有创操作及静脉炎均可导致血管内膜的损伤，进而激活内源性凝血系统，导致血小板聚集、黏附、形成血栓。
1.2.1 有创操作神经外科由于治疗的需要常进行一些有创操作，比如深静脉穿刺、输血、输液针的长期留置等。可直接破坏血管内皮细胞的有创操作会暴露内皮下胶原等成份，导致内源凝血系统的激活，形成血栓。
1.2.2 药物刺激导致静脉炎神经外科外科患者治疗过程常需要静脉注射刺激性强的，输液速度过快的药物如20%甘露醇针及如高糖、脂肪乳、氨基酸等高渗性液体。长期反复使用这些液体容易造成的静脉壁受损、血管的通透性增加、药液渗漏等危险因素可对血管周围组织和受累血管本身施加炎性刺激，造成静脉炎的发生，尤其更易发生在利用下肢静脉进行静脉输液、输血时。
1.3 高凝状态
, 百拇医药
1.3.1 药物治疗导致高凝状态颅内高压是几乎所有神经外科疾病都会出现的伴有症状，临床上常针对高颅压患者使用20%甘露醇或呋塞米进行脱水以降低颅内压，治疗过程造成机体大量丢失水分，浓缩血液。再者止血药物的应用亦可影响凝血机制，促使血液处于高凝状态。
1.3.2 脑功能障碍下丘脑功能障碍是神经外科另外一个常见并发症，下丘脑功能障碍是出现的高热、高血糖、尿崩、应激性溃疡等症状也会导致血液高凝状态；而并发颅内压增高时易出现频繁呕吐，同时又限制水的摄入，水分丢失增加，水分摄入减少，从而增加血液黏滞度，促使血液高凝状态出现。
1.4 其他综合因素
多因素并存导致血栓形成。DVT发生率也与多种单一发病因素比如年龄、性别、吸烟、体重、手术时间、麻醉时间等有一定关系。虽然这些因素单独存在并不构成危险因素，但多因素的并存可以增加患者并发下肢深静脉血栓的概率。
, 百拇医药
1.5 遗传因素
遗传因素包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等导致下肢静脉血栓形成。
2 预防性护理干预下肢
DVT患者由于高危因素存在，导致致命性肺栓塞及血栓形成后综合征等并发症的发生率较高，这些并发症一旦发生病情凶险。因此为降低下肢 DVT并发症的发生率，同时提高患者的生活质量必须针对DVT的高危因素采取积极有效的预防措施，而预防性护理工作理念中重要的护理干预已经在临床综合治疗中发挥这越来越重要的作用。据Astrid M等[2]报道有DVT病史者，其DVT发生率显着高于第一次发生DVT者，因此预防DVT比治疗更为重要。
2.1 加强评估，做好高危人群的宣教
作为临床护理干预的重要组成部分，对患者进行生活健康教育可以从一下几个方面开展工作[3]：(1)通过向讲解发生高危患者及家属 DVT的病因、危险因素及后果等提高警惕性。(2)通过向患者及家属讲解下肢 DVT常见的症状，并明确告知如有不适及时告诉医务人员，以免延误病情。(3)通过向患者及家属宣教DVT的危险因素，督促患者家属多关爱患者，促使其改变抽烟、酗酒等不良嗜好；在饮食上应避免“三低”(低维生素、低蛋白、低热量)和“四高”(高胆固醇、高脂肪、高盐、高糖)饮食，同时为降低血液黏稠度应嘱其多饮水、多吃水果等。(4)通过宣教术后早期活动的重要性并指导患者及家属正确的活动方法。
, 百拇医药
2.2 心理护理干预
神经外科疾病患者的心理护理干预涉及一下几个方面：神经外科疾病患者病情往往较重，预后不良，部分患者及家属因而情绪抑郁、沮丧、悲观，丧失治疗的信心。因此，及时进行心理护理干预，帮助患者及家属了解疾病的预防、发生、治疗措施及预后的相关知识，促使患者及家属转变观念并做好相应的心理准备，帮助患者及家属树立战胜疾病的信心，消除患者及家属的心理压力，使其能配合治疗。
2.3 有创操作的护理干预
可以从以下几方面进行护理干预，(1)部位选择：临床治疗工作中常需做静脉穿刺等有创操作，而据统计下肢静脉血栓的发生率约是上肢的3倍。因此应根据患者的具体情况选择合适的有创操作部位。特别是对于DVT高危患者，在做有创操作时应避免在同一部位 、同一静脉反复进行，特别应避免作下肢深静脉反复穿刺。一旦发现患者并发静脉炎时更要尽量避免在患侧下肢进行静脉输液、输血等有创操作。(2)输液时护理：输液时应严格无菌技术操作，做好输液护理工作，比如肢体保暖、加强巡视等，以便及早发现药液渗漏等异常状况。在输注刺激性较强的液体时，应加大巡视频度，嘱患者及家属勤观察有无异常情况，一旦发现穿刺静脉局部发红、肿胀等异常，尽早更换穿刺部位，抬高患肢，并用95%乙醇或50%硫酸镁沿静脉红肿方向湿热敷，以减轻炎症反应[4]。(3)加强患者的基础护理及卫生宣教，减少发生静脉炎的因素。
2.4 促进下肢活动的护理干预
下肢肌群的活动，可以起到泵的左右，特别是以腓肠肌为最。(1)对于有自主活动的患者，通过下肢活动，可以有效促进下肢静脉回流。应鼓励并督促术后有自主运动的患者早期适当床上活动；主要是进行膝关节伸屈运动及足踝主、被动运动，特别是应增强动对股静脉血流的促进作用最强、预防作用最为理想的踝关节主动环转运，可以有效地增强腓肠肌泵的作用，预防DVT的发生。(2)患者运动功能障碍对有运动功能障碍的患者，卧床期间体位不受限者应定时更换体位(每1～2小时翻1次)，早期即定时做下肢的按摩，尤其是双下肢腓肠肌群的按摩，每日30次，每次3～5 min，以促进下肢局部血液的回流。可疑DVT而未确诊者，严禁按摩，以免血栓脱落[5]。, 百拇医药(张卫芳)
[关键词] 神经外科；下肢深静脉血栓；成因；护理干预
[中图分类号] R473.6[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721(2012)01(c)-0142-02
血液在深静脉腔内病理性凝结称为深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，是神经外科患者可能发生的比较凶险的并发症之一，多见于下肢，特别是左下肢，轻症患者可无明显临床症状，重症患者可因突发肺栓塞(pulmonary embolism，PE) 而死亡，神经外科有很多静脉血栓发生危险因素，如手术时间长、术中脑部释放促凝物质、术后肢体力弱、偏瘫、长期卧床、消瘦和脱水治疗等使患者发生深静脉损伤的危险性增加2倍，因此，在神经外科护理工作中有效的 DVT 预防措施非常重要。
, 百拇医药
1 成因分析
血液滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是静脉血栓形成的主要因素[1]。
1.1 血液滞缓
在被动地位下，流动滞缓的静脉血经过形成涡流、导致瓣膜局部缺氧、引起白细胞黏附分子表达、诱导白细胞黏附及迁移等一系列病理过程促成血栓形成。
1.1.1 运动丧失导致血液滞缓肢体功能障碍是神经外科常见体征，神经外科患者常因昏迷、占位、脑组织损伤等因素导致肢体自主运动障碍，因此，患者常因运动功能障碍造成血液滞缓。
1.1.2 体位因素导致血液滞缓神经外科患者术后常由于以下体位原因导致血流滞缓：(1)因疼痛或特殊体位要求导致减少翻身及四肢活动程度及次数。(2)神经外科患者病情一般较重，需要延长卧床时间，进而致使血液滞缓。(3)神经外科手术时需长时间手术制动，患者长时间保持被动同一体位，造成血流速度滞缓。
, 百拇医药
1.2 血管内膜损伤
神经外科常用的有创操作及静脉炎均可导致血管内膜的损伤，进而激活内源性凝血系统，导致血小板聚集、黏附、形成血栓。
1.2.1 有创操作神经外科由于治疗的需要常进行一些有创操作，比如深静脉穿刺、输血、输液针的长期留置等。可直接破坏血管内皮细胞的有创操作会暴露内皮下胶原等成份，导致内源凝血系统的激活，形成血栓。
1.2.2 药物刺激导致静脉炎神经外科外科患者治疗过程常需要静脉注射刺激性强的，输液速度过快的药物如20%甘露醇针及如高糖、脂肪乳、氨基酸等高渗性液体。长期反复使用这些液体容易造成的静脉壁受损、血管的通透性增加、药液渗漏等危险因素可对血管周围组织和受累血管本身施加炎性刺激，造成静脉炎的发生，尤其更易发生在利用下肢静脉进行静脉输液、输血时。
1.3 高凝状态
, 百拇医药
1.3.1 药物治疗导致高凝状态颅内高压是几乎所有神经外科疾病都会出现的伴有症状，临床上常针对高颅压患者使用20%甘露醇或呋塞米进行脱水以降低颅内压，治疗过程造成机体大量丢失水分，浓缩血液。再者止血药物的应用亦可影响凝血机制，促使血液处于高凝状态。
1.3.2 脑功能障碍下丘脑功能障碍是神经外科另外一个常见并发症，下丘脑功能障碍是出现的高热、高血糖、尿崩、应激性溃疡等症状也会导致血液高凝状态；而并发颅内压增高时易出现频繁呕吐，同时又限制水的摄入，水分丢失增加，水分摄入减少，从而增加血液黏滞度，促使血液高凝状态出现。
1.4 其他综合因素
多因素并存导致血栓形成。DVT发生率也与多种单一发病因素比如年龄、性别、吸烟、体重、手术时间、麻醉时间等有一定关系。虽然这些因素单独存在并不构成危险因素，但多因素的并存可以增加患者并发下肢深静脉血栓的概率。
, 百拇医药
1.5 遗传因素
遗传因素包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等导致下肢静脉血栓形成。
2 预防性护理干预下肢
DVT患者由于高危因素存在，导致致命性肺栓塞及血栓形成后综合征等并发症的发生率较高，这些并发症一旦发生病情凶险。因此为降低下肢 DVT并发症的发生率，同时提高患者的生活质量必须针对DVT的高危因素采取积极有效的预防措施，而预防性护理工作理念中重要的护理干预已经在临床综合治疗中发挥这越来越重要的作用。据Astrid M等[2]报道有DVT病史者，其DVT发生率显着高于第一次发生DVT者，因此预防DVT比治疗更为重要。
2.1 加强评估，做好高危人群的宣教
作为临床护理干预的重要组成部分，对患者进行生活健康教育可以从一下几个方面开展工作[3]：(1)通过向讲解发生高危患者及家属 DVT的病因、危险因素及后果等提高警惕性。(2)通过向患者及家属讲解下肢 DVT常见的症状，并明确告知如有不适及时告诉医务人员，以免延误病情。(3)通过向患者及家属宣教DVT的危险因素，督促患者家属多关爱患者，促使其改变抽烟、酗酒等不良嗜好；在饮食上应避免“三低”(低维生素、低蛋白、低热量)和“四高”(高胆固醇、高脂肪、高盐、高糖)饮食，同时为降低血液黏稠度应嘱其多饮水、多吃水果等。(4)通过宣教术后早期活动的重要性并指导患者及家属正确的活动方法。
, 百拇医药
2.2 心理护理干预
神经外科疾病患者的心理护理干预涉及一下几个方面：神经外科疾病患者病情往往较重，预后不良，部分患者及家属因而情绪抑郁、沮丧、悲观，丧失治疗的信心。因此，及时进行心理护理干预，帮助患者及家属了解疾病的预防、发生、治疗措施及预后的相关知识，促使患者及家属转变观念并做好相应的心理准备，帮助患者及家属树立战胜疾病的信心，消除患者及家属的心理压力，使其能配合治疗。
2.3 有创操作的护理干预
可以从以下几方面进行护理干预，(1)部位选择：临床治疗工作中常需做静脉穿刺等有创操作，而据统计下肢静脉血栓的发生率约是上肢的3倍。因此应根据患者的具体情况选择合适的有创操作部位。特别是对于DVT高危患者，在做有创操作时应避免在同一部位 、同一静脉反复进行，特别应避免作下肢深静脉反复穿刺。一旦发现患者并发静脉炎时更要尽量避免在患侧下肢进行静脉输液、输血等有创操作。(2)输液时护理：输液时应严格无菌技术操作，做好输液护理工作，比如肢体保暖、加强巡视等，以便及早发现药液渗漏等异常状况。在输注刺激性较强的液体时，应加大巡视频度，嘱患者及家属勤观察有无异常情况，一旦发现穿刺静脉局部发红、肿胀等异常，尽早更换穿刺部位，抬高患肢，并用95%乙醇或50%硫酸镁沿静脉红肿方向湿热敷，以减轻炎症反应[4]。(3)加强患者的基础护理及卫生宣教，减少发生静脉炎的因素。
2.4 促进下肢活动的护理干预
下肢肌群的活动，可以起到泵的左右，特别是以腓肠肌为最。(1)对于有自主活动的患者，通过下肢活动，可以有效促进下肢静脉回流。应鼓励并督促术后有自主运动的患者早期适当床上活动；主要是进行膝关节伸屈运动及足踝主、被动运动，特别是应增强动对股静脉血流的促进作用最强、预防作用最为理想的踝关节主动环转运，可以有效地增强腓肠肌泵的作用，预防DVT的发生。(2)患者运动功能障碍对有运动功能障碍的患者，卧床期间体位不受限者应定时更换体位(每1～2小时翻1次)，早期即定时做下肢的按摩，尤其是双下肢腓肠肌群的按摩，每日30次，每次3～5 min，以促进下肢局部血液的回流。可疑DVT而未确诊者，严禁按摩，以免血栓脱落[5]。, 百拇医药(张卫芳)