显微支撑喉镜手术致并发症25例临床分析
[摘要] 目的 探讨支撑喉镜下喉显微手术导致局部损伤并发症的原因和预防办法。方法 选取205例声带疾病患者，男106例，女99例，年龄17～78岁，平均42岁， 男女比例为1.1∶1。均在全麻下行显微支撑喉镜手术。 结果 205例患者中25例出现并发症，其中，颞颌关节损伤1例，角膜损伤2例，门齿损伤4例，口唇损伤2例，软腭和前弓黏膜损伤12例， 喉痉挛1例，舌麻痹或麻木2例，声带粘连1例。 结论 改善条件，提高技术，术中麻醉和肌松要合适，可减少显微支撑喉镜手术的并发症。
[关键词] 显微支撑喉镜；声带；手术并发症；局部损伤
[中图分类号] R767.91 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)06(b)-0164-02
显微支撑喉镜技术的临床应用，已愈来愈被人们所重视。但是，显微支撑喉镜手术操作过程中引起的并发症也较多，支撑喉镜在放置时引起的并发症最多。1999～2011年末本科采取支撑喉镜+显微镜手术治疗声带病变，经鼻或口腔气管内插管静脉复合麻醉，共做205例喉部手术，出现25例并发症，多在开展此手术的前2年发生，现就并发症的原因及预防办法总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
205例声带疾病患者，男106例，女99例，年龄17～78岁，平均42岁，男女比为1.1∶1。声带囊肿19例，声带小结38例，声带息肉98例，慢性肥厚型喉炎12例，Reinke水肿17例，声带癌前病变18例(白斑8例，中、重度不典型增生6例，成人喉乳头状瘤4例)，早期鳞状细胞癌3例。
1.2 方法
205例患者行气管插管+静吸复合麻醉，牙垫护齿，支撑喉镜挑起会厌暴露声门，固定。支撑喉镜下行嗓音显微手术，具体方法如下：
1.2.1 显微切除技术 显微抓钳抓住息肉，显微刀、剪沿病变边缘、蒂基切除病变。
1.2.2 黏膜剥脱术 用显微刀、剪切除病变黏膜后部，息肉钳夹持黏膜连同病变向前剥脱全部病变，暴露声韧带。
1.2.3 黏膜下注射技术 将含有肾上腺素的盐水注入声带黏膜下浅固有层，根据病变和其周围黏膜浮起的程度用来鉴别病变侵袭的层次。
1.2.4 微瓣技术 (1)外侧微瓣技术：在声带表面外侧切开黏膜，沿浅固有层分离，暴露病变，完整取出或刮、挤、吸除病变，再将分离的黏膜复原。(2)内侧微瓣技术：于声带内侧表面作一大于病变的切口，用钝剥离子分离粘膜瓣并将病变与声韧带上分离，用剪刀切除病变，将黏膜瓣复原。
2 结果
205例患者中25例出现并发症，其中，颞颌关节损伤1例，角膜损伤2例，门齿损伤4例，口唇损伤2例，软腭和前弓黏膜损伤12例， 喉痉挛1例，舌麻木或麻痹2例，声带粘连1例。
3 讨论
显微支撑喉镜于20世纪80年代初在国内开展，能放大细微病变，损伤微小，操作方便，能准确切除病变，充分暴露病变部位，镜下操作精细，保护正常组织，最大限度地恢复和保留声带功能[1-2]，广泛应用于临床，由于操作以及其他原因，镜体放置常导致局部损伤，显微支撑喉镜手术可出现以下并发症：
3.1 颞颌关节损伤
支撑喉镜术后颞颌关节疼痛原因可能为关节被动过伸，损伤了周围的韧带、肌肉，术后多能自然恢复，症状明显者可行理疗、针灸。
3.2 角膜损伤
系眼睑闭合不全，角膜长时间暴露导致角膜炎，抑或摩擦角膜导致损伤。预防：术前可用红霉素眼膏涂角膜，或者用敷贴黏和上下眼睑。
3.3 门齿损伤
原因为放置支撑喉镜时手法粗暴或以门齿为支点，镜体挤压上切牙导致。预防：麻醉插管或放置喉镜时用力适当、轻巧，垫牙垫，勿以牙齿为支点，必要时用牙托。牙齿松动或门齿过长者，将喉镜置于侧牙或无松动牙齿上，从而减少门齿损伤[3]。
3.4 黏膜损伤
黏膜破损、撕裂，局部淤血、血肿、水肿，颈部皮下气肿等[3]。原因是：(1)支撑喉镜粗；(2)放置支撑喉镜或麻醉插管不细致；(3)麻醉浅、肌松不够。防治：黏膜淤血、擦伤用抗生素、雾化吸入可恢复正常。撕裂改为稍细支撑喉镜可得到预防。术中喉镜保持在正中位，经悬雍垂挑起会厌暴露声门。术中用肌松药、轻柔操作可避免并发症。
3.5 喉痉挛
可能麻醉苏醒时，分泌物刺激喉导致。预防：术前半小时肌注0.5 mg阿托品。
3.6 舌麻木或麻痹
术后舌麻木、伸舌偏斜原因：头过于后仰导致神经过度牵拉、喉镜对舌根压力太大，以致于舌局部供血障碍、神经末梢功能障碍。舌下神经支配除舌腭肌以外的全部舌内肌的运动，舌神经支配味觉和舌前2/3的感觉，二者分布于舌下肌肉浅层，有可能同时受压。Tessema M等[4]通过对支撑喉镜术舌感觉、味觉异常与时程的相关性研究，认为手术大于1 h较小于0.5 h引起舌感觉、味觉异常的概率大4倍。加之舌神经相对舌下神经更表浅，从而舌神经更容易受压损伤。大多数舌麻木者短期即可自然恢复，少数最多半年也可恢复。防治：术中调整头位，尽量减轻舌体受压。术中若舌体发绀，立即放松喉镜，待舌体发绀消失后再手术。
3.7 声带粘连
双侧声带同时手术有可能引起前联合粘连，预防：双侧声带病变时，可分次手术以免前联合粘连[3]。同时手术，术后嘱患者常深吸气，减少粘连可能性。
4 结论
由以上体会得出，为防止损伤需注意：(1)术前半小时常规注射0.5 mg阿托品。(2)术前检查有无门齿突出、小颌畸形、颈短。(3)麻醉最佳、肌松最好时手术，放置支撑喉镜时用力适当、动作轻巧。(4)声门暴露不满意，由助手轻压环状软骨，从而减少过度挤压舌根。(5)门齿突出者由侧面进镜。(6)缩短手术时间，以避免舌肌血供受影响。
[参考文献]
[1] Zeitels SM，Healy GB. Laryngology and phonosurgery[J]. N Engl J Med，2003，349(9)：882-892.
[2] Courey MS，Garrett CG，Ossoff RH. Medial microflap for excision of benign vocal fold lesions[J]. Laryngoscope，1997，107(3)：340-344.
[3] 王天铎. 喉科手术学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：41-44.
[4] Teessema M，Belachew E，Sulica C，et al. Tongue paresthesia and dysgeusia following operative microlaryngoscopy[J]. Ann Otol Rhinol laryngol，2006，115(1)：18-22.
(收稿日期：2012-03-23 本文编辑：林利利), http://www.100md.com(谭福宪 段敏)
[关键词] 显微支撑喉镜；声带；手术并发症；局部损伤
[中图分类号] R767.91 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)06(b)-0164-02
显微支撑喉镜技术的临床应用，已愈来愈被人们所重视。但是，显微支撑喉镜手术操作过程中引起的并发症也较多，支撑喉镜在放置时引起的并发症最多。1999～2011年末本科采取支撑喉镜+显微镜手术治疗声带病变，经鼻或口腔气管内插管静脉复合麻醉，共做205例喉部手术，出现25例并发症，多在开展此手术的前2年发生，现就并发症的原因及预防办法总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
205例声带疾病患者，男106例，女99例，年龄17～78岁，平均42岁，男女比为1.1∶1。声带囊肿19例，声带小结38例，声带息肉98例，慢性肥厚型喉炎12例，Reinke水肿17例，声带癌前病变18例(白斑8例，中、重度不典型增生6例，成人喉乳头状瘤4例)，早期鳞状细胞癌3例。
1.2 方法
205例患者行气管插管+静吸复合麻醉，牙垫护齿，支撑喉镜挑起会厌暴露声门，固定。支撑喉镜下行嗓音显微手术，具体方法如下：
1.2.1 显微切除技术 显微抓钳抓住息肉，显微刀、剪沿病变边缘、蒂基切除病变。
1.2.2 黏膜剥脱术 用显微刀、剪切除病变黏膜后部，息肉钳夹持黏膜连同病变向前剥脱全部病变，暴露声韧带。
1.2.3 黏膜下注射技术 将含有肾上腺素的盐水注入声带黏膜下浅固有层，根据病变和其周围黏膜浮起的程度用来鉴别病变侵袭的层次。
1.2.4 微瓣技术 (1)外侧微瓣技术：在声带表面外侧切开黏膜，沿浅固有层分离，暴露病变，完整取出或刮、挤、吸除病变，再将分离的黏膜复原。(2)内侧微瓣技术：于声带内侧表面作一大于病变的切口，用钝剥离子分离粘膜瓣并将病变与声韧带上分离，用剪刀切除病变，将黏膜瓣复原。
2 结果
205例患者中25例出现并发症，其中，颞颌关节损伤1例，角膜损伤2例，门齿损伤4例，口唇损伤2例，软腭和前弓黏膜损伤12例， 喉痉挛1例，舌麻木或麻痹2例，声带粘连1例。
3 讨论
显微支撑喉镜于20世纪80年代初在国内开展，能放大细微病变，损伤微小，操作方便，能准确切除病变，充分暴露病变部位，镜下操作精细，保护正常组织，最大限度地恢复和保留声带功能[1-2]，广泛应用于临床，由于操作以及其他原因，镜体放置常导致局部损伤，显微支撑喉镜手术可出现以下并发症：
3.1 颞颌关节损伤
支撑喉镜术后颞颌关节疼痛原因可能为关节被动过伸，损伤了周围的韧带、肌肉，术后多能自然恢复，症状明显者可行理疗、针灸。
3.2 角膜损伤
系眼睑闭合不全，角膜长时间暴露导致角膜炎，抑或摩擦角膜导致损伤。预防：术前可用红霉素眼膏涂角膜，或者用敷贴黏和上下眼睑。
3.3 门齿损伤
原因为放置支撑喉镜时手法粗暴或以门齿为支点，镜体挤压上切牙导致。预防：麻醉插管或放置喉镜时用力适当、轻巧，垫牙垫，勿以牙齿为支点，必要时用牙托。牙齿松动或门齿过长者，将喉镜置于侧牙或无松动牙齿上，从而减少门齿损伤[3]。
3.4 黏膜损伤
黏膜破损、撕裂，局部淤血、血肿、水肿，颈部皮下气肿等[3]。原因是：(1)支撑喉镜粗；(2)放置支撑喉镜或麻醉插管不细致；(3)麻醉浅、肌松不够。防治：黏膜淤血、擦伤用抗生素、雾化吸入可恢复正常。撕裂改为稍细支撑喉镜可得到预防。术中喉镜保持在正中位，经悬雍垂挑起会厌暴露声门。术中用肌松药、轻柔操作可避免并发症。
3.5 喉痉挛
可能麻醉苏醒时，分泌物刺激喉导致。预防：术前半小时肌注0.5 mg阿托品。
3.6 舌麻木或麻痹
术后舌麻木、伸舌偏斜原因：头过于后仰导致神经过度牵拉、喉镜对舌根压力太大，以致于舌局部供血障碍、神经末梢功能障碍。舌下神经支配除舌腭肌以外的全部舌内肌的运动，舌神经支配味觉和舌前2/3的感觉，二者分布于舌下肌肉浅层，有可能同时受压。Tessema M等[4]通过对支撑喉镜术舌感觉、味觉异常与时程的相关性研究，认为手术大于1 h较小于0.5 h引起舌感觉、味觉异常的概率大4倍。加之舌神经相对舌下神经更表浅，从而舌神经更容易受压损伤。大多数舌麻木者短期即可自然恢复，少数最多半年也可恢复。防治：术中调整头位，尽量减轻舌体受压。术中若舌体发绀，立即放松喉镜，待舌体发绀消失后再手术。
3.7 声带粘连
双侧声带同时手术有可能引起前联合粘连，预防：双侧声带病变时，可分次手术以免前联合粘连[3]。同时手术，术后嘱患者常深吸气，减少粘连可能性。
4 结论
由以上体会得出，为防止损伤需注意：(1)术前半小时常规注射0.5 mg阿托品。(2)术前检查有无门齿突出、小颌畸形、颈短。(3)麻醉最佳、肌松最好时手术，放置支撑喉镜时用力适当、动作轻巧。(4)声门暴露不满意，由助手轻压环状软骨，从而减少过度挤压舌根。(5)门齿突出者由侧面进镜。(6)缩短手术时间，以避免舌肌血供受影响。
[参考文献]
[1] Zeitels SM，Healy GB. Laryngology and phonosurgery[J]. N Engl J Med，2003，349(9)：882-892.
[2] Courey MS，Garrett CG，Ossoff RH. Medial microflap for excision of benign vocal fold lesions[J]. Laryngoscope，1997，107(3)：340-344.
[3] 王天铎. 喉科手术学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：41-44.
[4] Teessema M，Belachew E，Sulica C，et al. Tongue paresthesia and dysgeusia following operative microlaryngoscopy[J]. Ann Otol Rhinol laryngol，2006，115(1)：18-22.
(收稿日期：2012-03-23 本文编辑：林利利), http://www.100md.com(谭福宪 段敏)