调强放疗联合BIP方案化疗治疗宫颈癌疗效观察(2)
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参见附件。
2.3 银夹标记
8例实施广泛性子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结切除术患者术中于双侧髂总淋巴结近端残端、髂外、股深及闭孔淋巴结远端残端、阴道残端共9个位点放置银夹标记置银夹进行标记，术后补充调强放疗时影像学下能清晰识别银夹位置，缩短靶区勾画时间提高放疗靶区准确度。2例术后病理提示髂外淋巴结阳性患者术后勾画靶区时影像学下能直接识别出置入髂外淋巴结远端残端的银夹，并对其周围血管组织及该淋巴引流区进行勾画，减少肿瘤靶区遗漏率，降低术后复发及转移率。
3 讨论
3.1 调强放疗治疗宫颈癌的优势及存在问题
调强放疗是在三维适形放疗基础上发展的一种先进的体外三维立体照射技术， 通过照射野的射束剂量调节使高剂量区的形状在三维方向上与靶区一致，且尽可能减少靶区周围危及器官或正常组织照射剂量，从而实现高精度、高剂量、 高疗效和低损伤的现代个体化放疗模式，有效地提高肿瘤的治疗增益比， 提高肿瘤的局控率。近几年该技术引起肿瘤放疗界广泛的重视[4]，逐渐应用于宫颈癌治疗并取得较好疗效。Sushil Beriwal等[5]用调强放疗结合腔内放疗，并以顺铂每周方案同步化疗36例宫颈癌患者，2年局控率为80%，2年总体生存率是65%，3级毒副反应的发生率是10%。本研究对17例宫颈癌患者实施调强放疗，平均随访时间随访时间为(8.82±2.25)个月，有效率为100%，随访期间无复发及转移病例，研究结果证实了调强放疗联合BIP方案化疗临床疗效的可靠性。但调强放疗技术存在以下问题有待解决：(1)对于单纯实施调强放疗患者，宫颈可能随着膀胱及直肠充盈程度发生位置改变，再者，如以骨性标志点或盆腔内软组织标志点进行靶区勾画，因这些标志点个体变异较大，导致肿瘤靶区勾画欠精确，甚至遗漏病灶；(2)广泛性子宫切除术后如病理结果提示阴道残端阳性、宫旁切缘阳性或淋巴结转移，因手术改变盆腔内器官正常位置关系，影像学下如何准确识别出该部分病灶组织并进行肿瘤靶区勾画，减少肿瘤放射冷点。针对以上问题，笔者根据以往临床经验认为以下方法可能解决上述问题：(1)定位前及每次放疗前均排空大小便使靶区与器官位置保持相吻合才能完成真正意义上的调强放疗；(2)术中对双侧髂总淋巴结近端残端、髂外、股深及闭孔淋巴结远端残端、阴道残端等重要位点进行银夹标记，术后如需补充放疗，则能直接准确识别并勾画出重要的淋巴结残端、周围血管组织及淋巴引流区， 更包括了容易隐匿病灶而难以识别的淋巴结如股深淋巴结(残端)。术后如病理结果提示切缘阳性则能直接以银夹标记点据病情外延放疗范围，减少病灶遗漏的概率。本研究对8例实施广泛性子宫切除术患者术中采用重要位点放置银夹进行标记，术后补充实施调强放疗时影像学下能清晰识别银夹位置，缩短靶区勾画时间并提高准确度，减少术后转移及复发机会，取得较好临床疗效。
3.2 BIP方案联合放疗临床疗效及毒副反应初探
同步放化疗是治疗中晚期宫颈癌的主要方法。Rose PG等[6]对同步放化疗与单纯放疗疗效进Meta分析，认为术前使用以铂类为基础的同步放化疗可改善宫颈癌患者远期预后。以铂类为基础的化疗方案常被应用于临床作为同步放化疗常用的方案，而BIP方案常被应用于宫颈癌。顺铂是一种对宫颈癌敏感的化疗药物，能增强放射敏感性，抑制肿瘤细胞修复，并能通过与细胞内亲核基团结合而与DNA链上的碱基作用，改变其正常复制模板的功能，引起DNA复制障碍，从而抑制癌细胞分裂，博来霉素引起DNA单链和双链断裂，异环磷酰胺与DNA发生交叉联结，抑制DNA的合成，三药联合疗效增强，较单药化疗有效率高且避免顺铂肾毒性。放疗能改变肿瘤细胞的细胞膜通透性，增加铂类等药物摄入，加快、提高化疗效应。化疗可以控制放射区域以外的亚临床转移或没有被发现的转移灶，而且化疗增强了射线对细胞的杀伤力，导致细胞同步化，使得肿瘤细胞对放射线更敏感，阻止了细胞对放射损伤的修复，促进了肿瘤细胞的死亡故增强了放疗的效果[7—8]，但同步放化疗骨髓抑制等毒副反应有所增加。本研究选用BIP方案联合调强放疗治疗后完全缓解率达100%，平均随访(8.82±2.25)个月，无复发及转移病例，临床疗效可靠，毒副反应主要表现为Ⅲ～Ⅳ度白细胞降低；恶心、呕吐等胃肠道反应是同步放化疗常见副反应，但主要为Ⅰ～Ⅱ度，Ⅲ度仅1例；除此，放射性直肠炎与膀胱炎也是调强放疗联合BIP方案化疗常见副反应，Ⅰ～Ⅱ度多见。再者，脱发也为该治疗方案常见副反应，17例患者放化疗结束均出现完全脱发。最后需要强调的是，上述骨髓抑制、胃肠道反应等经过对症处理后均能缓解，脱发症状也在放化疗结束半年后缓解。
综上所述，调强放疗联合BIP方案临床疗效可靠；银夹术中标记阴道残端、盆腔淋巴结残端处等重要位点的方法将提高调强放疗中靶区勾画准确度，避免肿瘤病灶遗漏，减小膀胱及直肠射线受量，同时此方法简单易行，经济安全，无明显副反应。本研究的结果也发现该治疗方案毒副反应主要为Ⅲ～Ⅳ度白细胞降低及脱发，但经过对症处理及治疗结束后均能缓解。
[参考文献]
[1] 杨怡卓，李亚里. 年轻宫颈癌患者发病趋势及对策[J]. 西南国防医药，2008，18 (1)：53—55.
[2] 朱雅利，季春玲. 子宫颈癌42例临床分析[J]. 中国实用医学，2010，5(3)：85—86.
[3] 马俊良，李树春，高雅芩，等. 现代肿瘤内科手册[M]. 辽宁：辽宁科学技术出版社，1996：208—210.
[4] Salama JK，Mundt AJ，Roeske J，et al. Preliminary outcome and toxicity report of ex tended—field，intensity—modulated r adiation therapy for gynecologic malignancies[J]. Int J Radiat Oncol BiolPhys，2006，65(4)：1170—1176
[5] Sushil Beriwal，Gregory N Gan，Dwight E Heron，et al. Early clinical outcome with concurrent chemotherapy and extended—field，intensity—modulated radiotherapy for cervical cancer[J] ......
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