负压治疗在胫骨骨折合并骨外露中的临床应用(2)
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胫骨骨折骨外露处理的关键点就是创面的覆盖。通过VSD可以在清创和二期植皮、皮瓣修复之间架起一座桥梁。通过扩创和负压治疗后，骨面上可以有良好的肉芽组织生长，为创面覆盖创造良好的条件[6]。经过负压治疗后的创面笔者用以下几种方法处理：肉芽生长良好、面积不大的创面可以直接进行游离植皮；在靠近关节容易磨损的部位采用带蒂转移皮瓣覆盖。胫骨骨折内固定术后钢板骨质外露的患者，取出内固定后皮肤缺损面积不大的，扩创后先进行皮下潜行剥离；骨面钻孔至渗血并植入负压海绵，待创面感染控制，创面周围皮肤松弛后可以延期进行直接缝合，闭合创面。Tulner SA等[7]认为小腿局部各种皮瓣修复局部创面常造成失败和骨髓炎发生，是因为小腿局部的解剖结构不利于广泛清创，以及没有足够的血运丰富的组织充分填塞死腔有关；认为清创和软组织覆盖之间应该有观察期。
负压吸引技术已经广泛应用于临床，为复杂创伤的治疗提供了新的手段，但是负压吸引存在的并发症也应该引起足够的重视。 常见的有：(1)电解质紊乱。创面较大、渗出较多，负压吸引状态下造成钾钠等成分的丢失，注意监测水电解质平衡。(2)贫血和低蛋白血症。严重的创伤和创面的蛋白丢失会出现较重的贫血和低蛋白血症，注意增加营养，及时进行输血和蛋白补充。(3)引流不畅导致的感染加重。注意观察引流液的数量和性质，要进行多次细菌培养和药敏试验，选择合适的抗生素，更换负压海绵和引流管道。(4)皮肤的过敏现象。本组出现1例，未做特殊处理，去除VSD贴膜后消失。据统计，负压吸引的各种并发症的发生率约为6.9%，通过及时发现和处理不影响总体疗效[8]。
本组病例中的患者均为高能量损伤，除了骨折局部损伤严重外，还伴有全身的多发伤。创面的处理要考虑到局部和全身的情况，本组病例均未采用创伤相对较大、技术较复杂吻合血管的游离皮瓣技术，通过骨折部位的可靠固定、扩创、负压吸引、创面覆盖很好地解决了严重的胫骨开放性骨折。笔者认为负压吸引技术在胫骨骨折骨外露中的应用有一定价值，可以简化手术、降低风险，疗效确切。
[参考文献]
[1] Anderson JT，Gustilo RB. Immediate internal fixation in open fracture[J]. Orthop Clin North Am，1980，11(3)：569—578.
[2] 黄雄飞，杜靖远. 真空封闭技术治疗开放性骨折合并的感染创面[J]. 中华创伤杂志，2002，18(10)：604—606.
[3] 喻爱喜，余国荣，邓凯，等. 封闭负压吸引联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露[J]. 中华显微外科杂志，2006，29(3)：219—220.
[4] Andersen RC，Ursua VA，Valosen JM，et al. Damage control orthopaedics：an in—theater perspective[J]. J Surg Orthop Adv，2010，19(1)：13—17.
[5] 鲍同柱，吴剑，刘万军，等. 负压封闭引流的失用原因分析及对策[J]. 中华创伤骨科杂志，2009，11(4)：388—389.
[6] 刘伟，艾克拜尔·艾拜也都拉 ......
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