胰十二指肠切除术中捆绑式胰肠吻合25例临床分析
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[摘要] 目的 探讨捆绑式胰空肠吻合法在胰十二指肠切除术中的应用。 方法 回顾性分析本院和上海东方肝胆外科医院2004年1月～2012年3月对25例胰十二指肠切除术病例施行捆绑式胰空肠吻合法的临床资料。 结果 25例均顺利完成手术。本组无胰肠吻合口瘘病例及死亡病例。术后肺部感染5例， 治疗后痊愈。 结论 捆绑式胰空肠吻合法在胰十二指肠切除中可明显降低胰瘘的发生率。
[关键词] 胰十二指肠切除术；胰瘘；捆绑式胰空肠吻合术；并发症
[中图分类号] R657.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674—4721(2012)09(a)—0185—02
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)最常见的并发症是胰瘘，医生在大量的临床实践中，在原来手术方式的基础上进行了大量的改进，创新出20余种胰肠吻合的新方法，但胰漏的发生率仍居高不下。本院和上海东方肝胆外科医院2008年1月～2012年1月共对25例胰十二指肠切除术患者采用捆绑式胰空肠吻合法，效果满意， 现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组25例病例中，男19例，女6例，年龄38～70岁。术后病理：胆总管下段癌10例，十二指肠乳头部癌10例， 胰头癌5例。病例选择：年龄70岁以下，除肝功能异常外，其他重要脏器功能基本正常。术前有阻塞性黄疸，依据B超及CT增强扫描和(或)MRI检查明确诊断，术后全部病理证实。
1.2 手术方法
25例均在胰十二指肠切除术中应用捆绑式胰肠吻合术。具体操作如下：(1)应用可吸收缝线将胰管壁、硅胶管壁及少许胰腺实质做精细缝合，固定后不剪断缝线以备与空肠吻合用。在胰腺上、下缘常规小圆针细线各缝扎1针做牵引，主胰管内插入相应粗细的硅胶管，胰腺内硅胶管剪多个侧孔，在胰腺断面与主胰管捆扎固定，此管起支撑和引流胰液入空肠的作用，置入肠腔越过胆肠吻合口。继续游离胰腺断端后方的脾静脉，分离出3 cm以便胰肠吻合时空肠断端的套入捆绑。胰腺断面细丝线结节缝合数针，不剪断缝线以作牵引。(2)将空肠断端外翻约3 cm，黏膜外翻，电凝破坏黏膜细胞，使其丧失分泌功能，利于粘连愈合。(3)于距空肠断端约10 cm处对系膜缘切开空肠壁(切口大小与肝总管残端直径相近，备与肝总管残端行胆肠吻合术)，自此切口插入血管钳，将胰腺断端及其缝扎线一并拖入空肠断端，再将胰腺断缘缝合线从此切口牵出。(4)胰腺断端套入空肠内约3 cm，细丝线间断缝合固定数针。在接近空肠断端2根动脉之间的系膜上穿过1号可吸收线，用以环绕空肠胰腺套入段结扎，使空肠壁与胰腺紧密相贴，松紧合适， 阻止液体在2层间流通，然后在胰肠吻合口处均匀地涂上一层医用黏合胶。引流管放于肠腔内。再依次进行胆肠及胃空肠吻合术。吻合口常规喷洒生物蛋白胶。在胰、胆与空肠吻合口之间放置1根引流管。
2 结果
本组25例均顺利完成手术。术后无胰肠吻合口瘘发生，无手术死亡病例。无腹腔感染、胆瘘及胃肠吻合口瘘发生。术后肺部感染5例，经抗感染等治疗后痊愈。25例患者均治愈出院。
3 讨论
胰十二指肠切除术是治疗胰头、胆总管下段、壶腹及其周围以及十二指肠等恶性肿瘤的有效手术方法， 但术后并发症的发生率仍然很高[1]。据报道，胰肠吻合口瘘为胰十二指肠切除术中最常见和最严重的并发症，其发生率为3.6%～20.0%，病死率为10%～40%[2—4]。其危害主要在于被胆肠液激活的胰液漏入腹腔，腐蚀消化周围组织，引起不易控制的感染及致命性大出血，最终导致患者衰竭死亡[5]。胰十二指肠切除术后胰漏的定义为：(1)发生在术后3～10 d以上；(2)胰肠吻合口周围引流的液体量每天超过50 mL，腹腔引流液中淀粉酶浓度大于血清淀粉酶浓度3 倍以上，持续时间37 d；(3)同时有下列临床表现中的1项或1项以上者：腹膜刺激征，进行性腹痛，体温高于38.5℃，白细胞计数>15×109/L或经影像学证实。
为了预防胰漏的发生，近年来国内外许多学者对胰肠吻合方法进行了不断改进[6—7]，胰肠吻合口漏的发生率明显降低。虽然吻合方法有多种多样，但至今为止，还没有一种方法能完全杜绝胰漏的发生。胰漏发生的主要原因：(1)由于胰腺断端及空肠吻合口处缝线至主胰管或胰管分支缝穿，由针孔溢出胰液导致胰漏。(2)主胰管内未放置导管，或虽已内置导管，但固定不牢固，不通畅，不能起到胰液定向引流作用，胰液在胰肠吻合口处滞留和积聚导致胰漏。(3)空肠内压增高，胰肠吻合形成的空肠襻内早期胰液及胆汁的积聚，肠功能尚未恢复，肠襻扭曲等，均可引起空肠内压的增高，致胰肠混合液的渗漏。(4)吻合口处张力过大、血液供应不佳等可影响胰肠吻合口的愈合。
笔者近年来采用捆绑式胰空肠吻合方法，无严重胰漏发生，效果良好。分析可能与下列因素有关：(1)主胰管内置引流管，胰液沿导管定向引流至15 cm 以外的空肠内，加上小肠蠕动的作用，胰液不会在局部滞留，也不会反流；(2)空肠套入后与胰腺的吻合口远离胰腺断端，可避免胰管处胰液的渗漏直接侵蚀吻合口；(3)用电凝的方法破坏空肠黏膜细胞的分泌功能，而且易于和胰腺断端粘连，加速愈合。另将被套入空肠捆绑1周阻止液体在2层间流通，吻合口1周常规喷洒生物蛋白胶，既封闭了缝合的针孔，又和胰腺进一步粘连。
综上所诉，捆绑式胰空肠吻合方法，可以有效的预防胰十二指肠切除术后胰漏的发生，有利于患者术后的顺利恢复，效果满意，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 史卫海，王人颢. 21例捆绑式胰肠吻合术临床分析[J]. 中国临床医学，2007，14(4)：522
[2] Yeo CJ，Cameron JL，Maher MM，et al. Aprospective ran—domizedt trial of pancreaticogast rostomy versuspancreat—icojejunostomy after pancreaticoduodenectomy[J]. Ann Surg，1995，222(4)：580.
[3] Lillemoe KD. Current management of pancreatic carcinoma[J]. Ann Surg ......
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