前、后路手术治疗胸腰椎骨折临床疗效对比分析(1)
[摘要] 目的 比较前后两种入路治疗胸腰椎骨折的临床疗效。 方法 选择2002年3月～2010年4月本科收治的胸腰椎骨折患者62例，根据患者的具体损伤情况分别选择经前路、后路手术治疗，并比较两种入路的临床观察指标及神经功能恢复情况。 结果 62例患者平均随访15个月；前路组在术中出血量、手术时间及术后引流量方面均明显高于后路组(P < 0.05)，而椎体前缘高度丢失及Cobb角丢失均明显低于后路组(P < 0.05)；两组术后神经功能恢复程度比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。 结论 前、后入路治疗胸腰椎骨折各具优势，应根据患者具体病情而选择相应的术式，以提高患者预后。
[关键词] 胸腰椎骨折；前路手术；后路手术；临床疗效
[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)10(b)-0032-03
胸腰椎骨折是骨科临床较为常见的一种脊椎骨折，近年来随着交通意外事故及高处坠落等高能量创伤的日益增多，胸腰椎骨折尤其是爆裂型骨折的发病率有上升趋势，目前对胸腰椎爆裂骨折的分类及治疗尚有不少争议。本科2002年3月～2010年4月共收治胸腰椎骨折患者62例，根据椎管占位、伤椎高度、后凸角度等损伤情况分别选择经后路、前路手术治疗，取得较为满意的效果，现报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者62例，男39例，女23例，年龄20～58岁，平均38.2岁。其中，陈旧性骨折10例，伤后时间1～24个月，平均5.5个月；新鲜骨折52例，伤后时间1～10 d，平均3.5 d。致伤原因：交通事故伤30例，高处坠落伤17例，重物砸伤9例，其他6例。按骨折类型分：屈曲压缩型骨折20例，爆裂型骨折38例，屈曲牵张型骨折和屈曲旋转型骨折脱位各2例。ASIA脊髓损伤分级：A级10例(T11 4例，T12 6例)、B级16例(T11 4例，T12 9例，L1 3例)、C级19例(T11 5例，T12 10例，L1 4例)、D级12例(L1 7例，L2 5例)、E级5例(L1 3例，L2 2例)。所有患者术前均经脊柱正侧位X线、CT和(或)MRI检查确诊，均排除骨质疏松、椎体病理性骨折等，并经详细的临床查体确定神经功能ASIA分级。
1.2 手术方式
, 百拇医药
前路组(28例)：行气管插管全麻，取侧入路，显露伤椎及上、下相邻各一正常椎体，对于损伤在T11以上采用经胸途径，T12～L1取经胸腹膜外进入，切开膈肌角，L2节段采用腹膜外斜切口途径。逐层切开并分离切开腰大肌，结扎节段血管，必要时可缝扎。行伤椎椎体次全切除，彻底清除突入椎管内和压迫脊髓的碎骨块及椎间盘组织，刮除病椎的上下终板软骨，进行充分减压。取自体髂骨或取下的肋骨进行植骨，装入合适的内固定器械并复位固定，轴向加压拧紧螺钉。C型臂X线机确认内固定物及脊柱曲度良好后，逐层关闭切口，放置引流管(经胸途径放置胸腔闭式引流管)，一般于术后24～72 h待无明显血液或渗出液流出后给予拔除。后路组(34例)：取俯卧位行硬膜外麻醉或气管插管全麻，以伤椎为中心做后正中切口，暴露伤椎和上下各一正常椎的椎弓。短节段椎弓根钉棒系统参照Weinstein定位法行椎弓根内固定。C型臂X线机下行后路撑开复位，恢复前方伤椎高度，清理突入椎管内的碎骨块，必要时行椎板切除减压，满意后行横突间或椎体间植骨。如为较大的骨折块突入椎管内，可以直角钳推顶复位或取出。如脊柱失稳但椎管腔通畅且无脊髓、神经根压迫现象者，可行单纯椎弓根内固定加椎板间植骨。术后放置引流管，并于24～72 h拔除。
, http://www.100md.com
两组术后均常规给予抗生素3～5 d，并予以激素、脱水及神经营养药等对症治疗。术后3～4周可带腰围下床活动，3个月内严禁弯腰，6个月内禁止腰部负重，直至植骨愈合。
1.3 观察项目
观察并记录两种入路术中出血量、手术时间、术后引流量以及随访期间椎体前、后缘高度丢失率和Cobb角平均丢失角度，并进行比较。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理，计量资料用x±s表示，行t检验，ASIA分级采用秩和检验，以P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种入路各项观察治疗比较
, http://www.100md.com 所有患者均随访6～24个月，平均15个月。前路组在术中出血量、手术时间及术后引流量方面均明显高于后路组，差异有统计学意义(P < 0.05)；前路组椎体前缘高度丢失及Cobb角丢失均明显低于后路组，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组椎体后缘高度丢失率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.2 神经功能恢复情况
前路组：A级4例中2例未恢复，2例恢复至B级；B级7例中1例未恢复，2例恢复至C级，4例恢复至D级；C级9例中4例恢复至D级，5例恢复至E级；D级6例全部恢复至E级；2例E级术后仍为E级。后路组：A级6例中3例未恢复，3例恢复至B级；B级9例中1例未恢复，4例恢复至C级，4例恢复至D级；C级10例中3例恢复至D级，7例恢复至E级；D级6例中1例仍为D级，其余5例恢复至E级；3例E级术后仍为E级。经秩和检验，两组术后神经功能恢复差异无统计学意义(u=1.025，P = 0.143)
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3 讨论
随着交通运输业和现代工业的发展，高能量损伤导致的胸腰椎骨折发生率逐年上升，其中又以爆裂型骨折较为常见，其特点是胸腰椎椎体呈爆裂样骨折、前中柱严重破坏、椎体高度丢失、局部后凸畸形，同时后缘骨折块和椎间盘组织进入椎管造成相应节段的神经损伤症状。近年来通过生物力学研究及动物模型的建立，认为脊柱爆裂型骨折的致伤机制主要为前柱和中柱承受过度的突然的轴向载荷所致。因此治疗的目的应是最大限度获得并维持脊柱序列，解除神经压迫、重建脊柱稳定，从而为脊柱功能的恢复创造尽可能好的内环境。对于胸腰椎骨折的治疗仍以手术为主，手术可直接或间接减压以最大限度恢复受损神经功能、恢复脊柱序列和椎管容积、缓解疼痛以及早期下床活动减少肺部和其他并发症，目前主要包括前路手术和后路手术，术式的选择应以尽可能小的创伤为主，避免医源性损伤，而常规X线片、CT或MRI等检查可以了解骨折部位、类型、移位、椎管以及脊髓神经受损情况，并为手术的入路及方式的合理选择提供参考依据。后路切开复位减压、椎弓根内固定术因解剖简单、创伤小等优点被普遍用于胸腰椎骨折的治疗，尤其对于压缩程度较轻、椎管内占位较小的骨折，单纯后路治疗可通过撑开后纵韧带及纤维环后部而恢复椎体高度，其后纵韧带的牵拉作用可使椎管的突入骨块一定程度复位而获得减压。该术式具有以下优越性：一个后路切口即可完成复位、固定、减压及植骨融合，手术创伤较小；后路椎体次全切除可消除复位的不利因素，自体或异体骨植骨重建前中柱，能与上下椎体良好融合；椎弓根内固定结合脊柱重建，可实现三柱的稳定，符合脊柱生理载荷；避免对胸腔、腹腔的干扰及对腔内脏器和组织的牵拉和医源性损伤[1]。其缺点是间接复位力量较小，术后可获得短期复位，但容易受到复张的椎体影响而在内部出现“空壳效应”[2]， 加上后路减压可进一步破坏脊柱的后柱，引起脊柱的前中后柱均遭到破坏，因此远期残余后凸畸形和椎体高度发生丢失的概率较高。本研究结果显示后路组椎体前缘高度丢失及Cobb角丢失均明显高于前路组(P < 0.05)，与文献[3]报道一致。, 百拇医药(卢庆弘等)
[关键词] 胸腰椎骨折；前路手术；后路手术；临床疗效
[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)10(b)-0032-03
胸腰椎骨折是骨科临床较为常见的一种脊椎骨折，近年来随着交通意外事故及高处坠落等高能量创伤的日益增多，胸腰椎骨折尤其是爆裂型骨折的发病率有上升趋势，目前对胸腰椎爆裂骨折的分类及治疗尚有不少争议。本科2002年3月～2010年4月共收治胸腰椎骨折患者62例，根据椎管占位、伤椎高度、后凸角度等损伤情况分别选择经后路、前路手术治疗，取得较为满意的效果，现报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者62例，男39例，女23例，年龄20～58岁，平均38.2岁。其中，陈旧性骨折10例，伤后时间1～24个月，平均5.5个月；新鲜骨折52例，伤后时间1～10 d，平均3.5 d。致伤原因：交通事故伤30例，高处坠落伤17例，重物砸伤9例，其他6例。按骨折类型分：屈曲压缩型骨折20例，爆裂型骨折38例，屈曲牵张型骨折和屈曲旋转型骨折脱位各2例。ASIA脊髓损伤分级：A级10例(T11 4例，T12 6例)、B级16例(T11 4例，T12 9例，L1 3例)、C级19例(T11 5例，T12 10例，L1 4例)、D级12例(L1 7例，L2 5例)、E级5例(L1 3例，L2 2例)。所有患者术前均经脊柱正侧位X线、CT和(或)MRI检查确诊，均排除骨质疏松、椎体病理性骨折等，并经详细的临床查体确定神经功能ASIA分级。
1.2 手术方式
, 百拇医药
前路组(28例)：行气管插管全麻，取侧入路，显露伤椎及上、下相邻各一正常椎体，对于损伤在T11以上采用经胸途径，T12～L1取经胸腹膜外进入，切开膈肌角，L2节段采用腹膜外斜切口途径。逐层切开并分离切开腰大肌，结扎节段血管，必要时可缝扎。行伤椎椎体次全切除，彻底清除突入椎管内和压迫脊髓的碎骨块及椎间盘组织，刮除病椎的上下终板软骨，进行充分减压。取自体髂骨或取下的肋骨进行植骨，装入合适的内固定器械并复位固定，轴向加压拧紧螺钉。C型臂X线机确认内固定物及脊柱曲度良好后，逐层关闭切口，放置引流管(经胸途径放置胸腔闭式引流管)，一般于术后24～72 h待无明显血液或渗出液流出后给予拔除。后路组(34例)：取俯卧位行硬膜外麻醉或气管插管全麻，以伤椎为中心做后正中切口，暴露伤椎和上下各一正常椎的椎弓。短节段椎弓根钉棒系统参照Weinstein定位法行椎弓根内固定。C型臂X线机下行后路撑开复位，恢复前方伤椎高度，清理突入椎管内的碎骨块，必要时行椎板切除减压，满意后行横突间或椎体间植骨。如为较大的骨折块突入椎管内，可以直角钳推顶复位或取出。如脊柱失稳但椎管腔通畅且无脊髓、神经根压迫现象者，可行单纯椎弓根内固定加椎板间植骨。术后放置引流管，并于24～72 h拔除。
, http://www.100md.com
两组术后均常规给予抗生素3～5 d，并予以激素、脱水及神经营养药等对症治疗。术后3～4周可带腰围下床活动，3个月内严禁弯腰，6个月内禁止腰部负重，直至植骨愈合。
1.3 观察项目
观察并记录两种入路术中出血量、手术时间、术后引流量以及随访期间椎体前、后缘高度丢失率和Cobb角平均丢失角度，并进行比较。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理，计量资料用x±s表示，行t检验，ASIA分级采用秩和检验，以P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种入路各项观察治疗比较
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2.2 神经功能恢复情况
前路组：A级4例中2例未恢复，2例恢复至B级；B级7例中1例未恢复，2例恢复至C级，4例恢复至D级；C级9例中4例恢复至D级，5例恢复至E级；D级6例全部恢复至E级；2例E级术后仍为E级。后路组：A级6例中3例未恢复，3例恢复至B级；B级9例中1例未恢复，4例恢复至C级，4例恢复至D级；C级10例中3例恢复至D级，7例恢复至E级；D级6例中1例仍为D级，其余5例恢复至E级；3例E级术后仍为E级。经秩和检验，两组术后神经功能恢复差异无统计学意义(u=1.025，P = 0.143)
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3 讨论
随着交通运输业和现代工业的发展，高能量损伤导致的胸腰椎骨折发生率逐年上升，其中又以爆裂型骨折较为常见，其特点是胸腰椎椎体呈爆裂样骨折、前中柱严重破坏、椎体高度丢失、局部后凸畸形，同时后缘骨折块和椎间盘组织进入椎管造成相应节段的神经损伤症状。近年来通过生物力学研究及动物模型的建立，认为脊柱爆裂型骨折的致伤机制主要为前柱和中柱承受过度的突然的轴向载荷所致。因此治疗的目的应是最大限度获得并维持脊柱序列，解除神经压迫、重建脊柱稳定，从而为脊柱功能的恢复创造尽可能好的内环境。对于胸腰椎骨折的治疗仍以手术为主，手术可直接或间接减压以最大限度恢复受损神经功能、恢复脊柱序列和椎管容积、缓解疼痛以及早期下床活动减少肺部和其他并发症，目前主要包括前路手术和后路手术，术式的选择应以尽可能小的创伤为主，避免医源性损伤，而常规X线片、CT或MRI等检查可以了解骨折部位、类型、移位、椎管以及脊髓神经受损情况，并为手术的入路及方式的合理选择提供参考依据。后路切开复位减压、椎弓根内固定术因解剖简单、创伤小等优点被普遍用于胸腰椎骨折的治疗，尤其对于压缩程度较轻、椎管内占位较小的骨折，单纯后路治疗可通过撑开后纵韧带及纤维环后部而恢复椎体高度，其后纵韧带的牵拉作用可使椎管的突入骨块一定程度复位而获得减压。该术式具有以下优越性：一个后路切口即可完成复位、固定、减压及植骨融合，手术创伤较小；后路椎体次全切除可消除复位的不利因素，自体或异体骨植骨重建前中柱，能与上下椎体良好融合；椎弓根内固定结合脊柱重建，可实现三柱的稳定，符合脊柱生理载荷；避免对胸腔、腹腔的干扰及对腔内脏器和组织的牵拉和医源性损伤[1]。其缺点是间接复位力量较小，术后可获得短期复位，但容易受到复张的椎体影响而在内部出现“空壳效应”[2]， 加上后路减压可进一步破坏脊柱的后柱，引起脊柱的前中后柱均遭到破坏，因此远期残余后凸畸形和椎体高度发生丢失的概率较高。本研究结果显示后路组椎体前缘高度丢失及Cobb角丢失均明显高于前路组(P < 0.05)，与文献[3]报道一致。, 百拇医药(卢庆弘等)