血管化与非血管化髂骨移植治疗下颌骨缺损的效果分析
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[摘要] 目的 探讨血管化与非血管化髂骨移植治疗下颌骨缺损的临床效果。 方法 观察组选择47例使用血管化髂骨移植患者与对照组48例使用非血管化髂骨移植患者进行比较，观察术后并发症发生情况以及临床恢复情况。 结果 观察组发生骨坏死和感染的比率显著低于对照组(P < 0.05)，观察组一期愈合率为95.7%，显著高于对照组的64.6%(P < 0.05)。 结论 血管化髂骨移植治疗下颌骨缺损因并发症少及伤口愈合好，值得在临床推广。
[关键词] 血管化；非血管化；髂骨移植；下颌骨缺损
[中图分类号] R782 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)10(b)-0062-02
下颌骨是颌面部骨骼的重要组成部分，不仅支撑面部轮廓与外形，更维系口腔功能，尤其是咀嚼功能。口腔恶性肿瘤、下颌骨良恶性肿瘤术后及下颌骨外伤造成的下颌骨缺损，特别是大型缺损给患者造成极大的功能障碍和生理、心理障碍，严重威胁患者的生存质量和生活质量。下颌骨重建方法较多，本研究主要分析血管化与非血管化髂骨移植治疗下颌骨缺损的并发症分析及临床愈合比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2009年1月～2011年1月收治的下颌骨缺损患者95例，将所有患者随机分为两组，观察组47例：男36例，女11例，年龄19～65岁，平均39.8岁；损伤部位：左侧21例，右侧26例；致伤原因：外伤39例，肿瘤6例，放射性骨坏死2例。对照组48例：男36例，女12例，年龄20～66岁，平均40.1岁；损伤部位：左侧20例，右侧28例；致伤原因：外伤40例，肿瘤7例，放射性骨坏死1例。两组患者性别、年龄、损伤部位和致伤原因等，差异无统计学意义(P > 0.05)。
1.2 方法
所有患者均完善各项术前准备，在经鼻气管插管全身麻醉下完成手术，观察组首先沿下颔骨下缘行2 cm切口，暴露病变部位，注意保护好口腔黏膜和咀嚼肌群，在第二术区行髂嵴顶偏外侧至髂前上嵴到后内侧的股动脉体表出行弧形切口，逐层分离腹外斜肌和内斜肌及腹横肌，并保留腹横筋膜深面处髂外动、静脉及其分支，注意保留长约2 cm的肌袖，分离髂嵴附着的肌肉，并注意保护好股外侧皮神经，以免引起术后下肢的感觉和功能异常，使用骨凿根据下颌骨受损部位形状进行髂骨瓣的制备，精确塑型后进行血管吻合移植。对照组则根据损伤下颌骨单纯切取相应长度髂骨进行修复，注意保留髂骨骨膜，进行塑形移植，比较两组患者治疗后并发症发生情况以及临床愈合情况。
1.3 统计学处理
应用SPSS 13.0进行，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间率的比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组并发症发生情况比较
观察组发生骨坏死、感染、钛钉松动和口内黏膜裂开的比率分别为2.1%、4.2%、6.3%和4.2%，而对照组发生骨坏死、感染、钛钉松动和口内黏膜裂开的比率分别为14.6%、18.8%、6.3%和2.1%，观察组发生骨坏死和感染的比率显著低于对照组(P < 0.05)。见表1。
2.2 两组术后愈合情况比较
观察组一期愈合率为95.7%，显著高于对照组的64.6%(χ2=14.412，P < 0.05)。
3 讨论
下颌骨缺损手术修复主要目的是恢复其完整性，尽最大可能保存其功能或维持二期修复的条件，以往的手术方法大多采用钛板重建或自体骨移植及异体骨或其他填充材料的修复，此举虽能起到一定的临床效果，但是对于恢复患者的咀嚼功能存在缺陷，加重了患者的痛苦[1]。在此基础上逐步应用血管化骨移植重建缺损，与非血管化骨移植相比，血管化骨移植具有明显的优越性，愈合过程代替传统的“爬行替代”过程，移植骨与骨床间像骨折一样以骨生长的方式愈合，缩短了愈合时间，且抗感染及负荷的能力强，不易发生骨吸收[2]。
髂骨是下颌骨缺损的理想供骨区，制取骨瓣后对供区影响相对较小，但存在抗感染能力较差及植入骨块吸收明显等不足，其术后主要并发症为感染，其次为口内黏膜裂开、钛钉松动、植骨块坏死[3]，血管化髂骨肌瓣具有血供良好，长度较长，宽度和自然曲度与半侧下颌骨匹配较为理想的特点，适用于下颔体部的缺损(A型)，体部及颏部的复合缺损(B型)，体部及升支的复合缺损(C型)的患者，并可行同期牙种植，手术过程需预留足够正常口腔黏膜组织关闭创口，以利种植义齿修复，如软组织不够造成复合缺损时，常需联合皮瓣修复[4]。移植骨于空气中暴露超过30 min，则会引起骨细胞有效成分的坏死，尽管血管化髂骨能延长离体坏死时间，但还是尽量要减少手术灯直射，使用消毒药品的长时间浸泡等，而且在手术过程中，首先暴露损伤下颌骨，并将取出的血管化髂骨制备后立即进行移植，以尽量减少移植骨离体外露时间。本组发现观察组发生骨坏死和感染的比率分别为2.1%和4.2%，均显著低于对照组的14.6%和18.8%。血管化髂骨肌瓣优点是骨源充足，取材方便，远离植骨部位，可二组同时手术，节省手术及麻醉时间，对取材部位影响小，一般无明显并发症，操作相对简便，不需特殊设备，术后护理简单，对患者不额外增加移植骨源费用，无排斥反应，尤其是髂骨的体积较大，而且骨松质部位较为丰富，具有较好的可塑性[5]。
另外手术成功的关键还要做到为创面周围提供良好的软组织覆盖，特别是骨接端处口腔黏骨膜的缝合更要细致，最大限度保留了健康骨膜，充分采用一些促进植骨块再血管化的方法如骨块皮质上打小孔，促进成骨，术后控制下颌运动，在全静脉营养或鼻饲的情况下禁食7 d，保护口内伤口，隔绝受植床口腔唾液的渗入，为植骨的生长提供了必要的条件[6]。
髂骨进行下颌骨移植后，破骨细胞活跃，哈佛氏管扩大，并随血运再建，吸收进一步发展，第6周骨吸收达到高峰，持续至第12周骨沉积开始，髂骨的血运再建快，首先形成新骨，然后进行骨改建，使移植骨被与髂骨结构相同的新骨取代，12周时移植骨内绝大部分为新生骨，而下颌骨血运再建相对较慢，周时才有成骨，出现新骨与原骨混杂以原骨为主的现象[7]。血管化髂骨移植治疗下颌骨缺损因并发症少及临床愈合好，在临床应用中取得良好效果。
[参考文献]
[1] 李劲松，陈伟良，潘朝斌. 吻合血管的腓骨瓣移植一期重建双侧下颌骨[J]. 中华外科杂志，2004，42(18)：1139-1141.
[2] 齐东元，潘巨利，朱恩新. 即刻植骨同期种植体植入修复下颌骨缺损[J]. 口腔医学纵横杂志，2002，18(2)：100-101.
[3] 周宇航. 非血管化髂骨移植修复下颌骨部份缺损[J] ......
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