临床药师对抗菌药物会诊的回顾性分析(2)
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参见附件。
3.2 鉴别感染
例3：男，45岁，多发性骨折、多发性外伤。3月17日入院行急诊手术。3月17～26日，术后预防性应用抗菌药物：头孢地嗪(2.0 g，qd12h)；3月26日患者出现咳嗽、咳痰，T 37.0℃，肺部少量湿啰音，胸片示：左肺炎，WBC：22.22×109，N：0.87，嗜酸性粒细胞概率：1.54%、嗜碱性粒细胞概率0.14%，遂邀请呼吸科会诊。按照呼吸科会诊意见于3月26日～4月1日使用哌拉西林舒巴坦(3.0 g，qd12h)+阿米卡星(0.4 g，qd)；效果不佳。于4月1日邀请血液科会诊。4月1～7日，遵从血液科会诊意见使用头孢哌酮/舒巴坦(2.25 g，qd12h)+左氧氟沙星(0.6 g，qd)治疗。目前手术后20 d，伤口愈合佳，自4月5～7日，体温37.7～38.1℃，且多发生于晚12时；4月7日，WBC：9.84×109，N：0.76，嗜酸粒细胞概率：3.44%、嗜碱粒细胞概率0.14%；4月8日，再次邀请血液科、呼吸科会诊，并邀请临床药师会诊。
呼吸科会诊意见：结核排除。
血液科会诊意见：(1)药物热；(2)停用化学抗菌药物，使用中药治疗。
临床药师会诊意见：(1)隐匿感染；(2)继续使用化学抗菌药物抗感染治疗。
分析：药物热是因使用药物所导致的发热。药物热是药物导致的变态反应全身表现[3]。发热一般发生在服药10 d内，最短者为1 h，最长为25 d。常伴药疹，也有不伴药疹的单纯性药热。能引起药物热的药物有多种，抗菌药物引起的药物热经常有发生。复习本患者的血常规检查：3月26日：WBC：22.22×109/L，N：0.87，嗜酸粒细胞概率：1.54%；3月28日：WBC：23.07×109/L，N：0.90，嗜酸粒细胞概率：1.44%；4月2日，WBC10.44×109/L，N：0.81，嗜酸粒细胞概率：1.84%；4月7日，WBC：9.84×109/L，N：0.76，嗜酸粒细胞概率：3.44%。经过多次血常规检查并没有出现嗜酸粒细胞概率、嗜碱粒细胞概率增高的现象，提示药物热的可能性较小；药物热虽然体温超出正常，甚至出现高热。但是患者一般状况大多良好，体温在夜间下降至正常，这与药物多在白天应用，而致使药物热多出现在白天并多呈弛张热有关。这与大多感染性疾病白天体温正常，而傍晚或夜间体温上升正好相反，是药物热的一个特点[4]。本例患者无体温夜间恢复正常的现象，且4月7日的血常规象检查显示中性粒细胞比例仍高于0.70，提示病原微生物感染可能性大，所以判断为隐匿感染，建议继续使用化学抗菌药物抗感染治疗。在本次回顾性抽查病历中发现，会诊意见(继续抗菌药物抗感染治疗)未被主管医生采纳。可是在停用化学抗菌药物、使用中药治疗后的第4天，患者出现尿常规检查异常：白细胞20～40/hp，泌尿系感染；再次应用化学抗菌药物抗感染，治疗1周后症状消失。
3.3 选择抗真菌药物
例4：男，35岁，有机磷中毒，气管切开，机械通气。7月23日，痰培养：铜绿假单胞菌+大肠埃希菌+草绿链球菌；7月30日，痰培养：铜绿假单胞菌+洛菲不动杆菌；8月13日，痰培养：铜绿假单胞菌+大肠埃希菌。血培养：真菌(光滑念珠菌)；7月23日～8月7日，头孢哌酮舒巴坦(2.25 g，qd12h)，8月7～14日，头孢他啶(2.0 g，qd12h)。8月14～18日，氟康唑注射液(0.2 g，qd)，头孢他啶(2.0 g，qd12h)。7月23日～8月7日，体温在40.3℃～38.5℃之间波动。病人家属因经济、预后效果差等原因而要求放弃治疗；8月18日，因体温不降而邀请呼吸科会诊，会诊意见：(1)调整氟康唑为卡泊芬静，(2)继续应用抗菌药物治疗。19日邀请药学科会诊，目的希望推荐抗真菌药物。
会诊意见：(1)加强营养支持；(2)继续使用氟康唑10 d后，根据症状、真菌培养结果决定是否换用卡泊芬静，保证抗真菌疗程4周；(3)加强吸痰、防治交叉感染；(4)改进口头孢他啶为国产头孢他啶。
分析：8月13日，血培养与痰培养分别指示该患者为病原微生物、真菌混合感染。对于气管切开、机械通气20 d的有机磷中毒患者治疗关键，首先是加强营养支持。第二是抗真菌药物的应用。体温不降也不能说明该光滑念珠菌对氟康唑耐药，因为抗真菌治疗的效果显现较慢，故可以暂不更换氟康唑。第三，患者数次痰培养出铜绿假单胞菌、草绿链球菌、洛菲不动杆菌，因这些病原微生物是呼吸道中正常寄生菌群，特别是使用抗菌药物后，呼吸道的优势菌被抗菌药物杀灭后出现以上各菌株不必过于紧张。合并真菌患者应选用窄谱抗菌药物为佳，所以选用相对较窄谱的头孢他啶为佳，头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用强，超过其他内酰胺类和氨基糖苷类抗菌药物[1]139。患者用药3周后痊愈。
3.4 不良反应
例5：男，69岁，脑出血，继发脑疝形成、呼吸衰竭。气管切开术后经吸痰器吸出白色黏痰，T 37.8℃；6月3～8日，头孢唑肟(2.0 g，qd12h)，克林霉素(0.6 g，qd12h)。6月8～19日，哌拉西林舒巴坦(3.0 g，qd8h)，克林霉素(0.6 g，qd12h)；6月7日，痰培养：铜绿假单胞菌，敏感(S)：头孢吡肟、头孢曲松钠、庆大霉素、哌拉西林；6月14日，WBC：17.8×109/L，N：0.89，T 38℃，痰培养：铜绿假单胞+肺炎克雷伯菌+嗜麦芽窄食假单胞菌，铜绿假单胞对阿米卡星、亚胺培南敏感。嗜麦芽窄食假单胞菌对头孢吡肟、左氧氟沙星敏感。6月18日，患者出现腹泻，邀请药学科会诊，目的：判断腹泻病因。
会诊意见：(1)停用克林霉素；(2)哌拉西林/舒巴坦对嗜麦芽窄食假单胞菌有抗菌作用，仍可继续使用。
分析：该患者6月7日、6月14日两次病原微生物培养均未见真菌出现，排除真菌感染，大便外观判断也未见假膜性肠炎，故鉴别为药物致腹泻的副作用。克林霉素所致的不良反应中有13.8%病例涉及到消化系统[5-6]，存在着用药期间引起腹泻的可能。
由于临床药师参与会诊的时间不长，且在学校中学习的多是药学知识，临床知识欠缺，会诊意见存在问题是难免的，但药师要敢于参与临床，敢于发表自己的意见，以此推动、鼓励自我学习和自我进步，并相互学习和交流，相信将来临床药师的会诊意见在缩短患者的药物治疗过程、避免不良反应的扩大、优化治疗效果等方面会发挥更大的参谋作用 ......
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