相继去骨瓣减压在重症颅脑外伤中的应用分析
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[摘要] 目的 探讨相继去骨瓣减压在重症颅脑外伤中的临床应用价值。方法 选择64例重型颅脑外伤患者分为观察组及对照组，观察组采用双侧相继去骨瓣减压术，对照组采用双侧同时去骨瓣减压术，比较两组临床治疗效果。结果 观察组重度残疾的比率低于对照组(P < 0.05)，观察组发生硬膜下积液和术后再出血的比率低于对照组(P < 0.05)。结论 相继双侧去骨瓣减压术能较缓和的降低颅内压，避免了再次出血的和硬膜下积液，提高患者的手术效果。
[关键词] 相继去骨瓣减压；同时去骨瓣减压；重症颅脑外伤；临床应用
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)02(c)-0061-02
颅脑损伤患者死亡率高，预后不佳，尤其是GCS为3分的患者死亡率几乎达100%[1]。临床工作中如何提高患者的救治效果是急需解决的问题，针对存在有双侧开颅适应证的患者，本研究主要探讨相继去骨瓣与同时去骨瓣的适应证和手术效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2007年1月～2012年1月脑外科实施的双侧开颅血肿清除去骨瓣减压术患者64例分为两组，各32例，其中，观察组实施相继去骨瓣术，男26例，女6例，年龄18～57岁，平均(36.5±3.6)岁，受伤至手术时间2～48 h，平均(5.3±0.5)h；其中，一侧硬膜外血肿致脑疝合并对侧脑挫裂伤8例，一侧硬膜外血肿致脑疝合并对侧硬膜下血肿6例，一侧硬膜下血肿致脑疝合并对侧硬膜外血肿10例，双侧颞叶脑挫裂伤8例，致伤原因：车祸伤23例，坠落伤4例，重物击伤5例，脑疝形成者20例。对照组给予双侧同时去骨瓣减压，男25例，女7例，年龄18～57岁，平均(36.6±3.2)岁，受伤至手术时间1～48 h，平均(5.6±0.5)h；一侧硬膜外血肿致脑疝合并对侧脑挫裂伤6例，一侧硬膜外血肿致脑疝合并对侧硬膜下血肿8例，一侧硬膜下血肿致脑疝合并对侧硬膜外血肿7例，双侧颞叶脑挫裂伤11例，致伤原因：车祸伤21例，坠落伤8例，重物击伤3例，脑疝形成者19例，两组患者性别、年龄、受伤至手术时间、致伤原因以及脑疝比例等差异无统计学意义(P > 0.05)。
1.2 方法
所有患者入院后均完善相关术前检查，由CT或MRI确诊，观察组患者首先选取脑疝侧进行开颅血肿清除去骨瓣减压术，并根据术后患者瞳孔的恢复状态及影像学复查结果，且患者术后意识障碍渐进性加重，颅内压升高药物治疗难以控制，再次实施对侧去骨瓣减压血肿清除术，其中二次手术时间以首次麻醉结束再次麻醉开始为标准；对照组则实施常规治疗的同时双侧开颅血肿清除去骨瓣减压术，即在同次麻醉下完成手术，但在开颅过程中先开一侧小范围清除硬膜外血肿或小孔切开硬膜，缓慢清除硬膜下血肿或释放脑脊液。比较两组出院时格拉斯哥预后评分(GOS)和所发生的并发症，其中所有患者在出院时均使用GOS评分评价治疗效果，5分为恢复良好，指患者能恢复正常的日常生活，仅留有轻度的功能缺陷，4分为轻度残疾，指患者岁有轻度残疾但生活可以自理，可在陪同下完成适当工作，3分为重度残疾，指患者意识清醒，但存在较严重的机体残疾，日常生活不能自理，2分为植物生存，1分为死亡。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组出院时GOS评分情况
观察组轻度残疾率显著高于对照组(P < 0.05)，而重度残疾率则显著低于对照组(P < 0.05)，两组恢复良好、植物生存和死亡的比率之间差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
2.2 两组并发症比较
观察组发生硬膜下积液和术后再出血的比率均显著低于对照组(P < 0.05)，两组脑功能衰竭和多器官功能衰竭发生率比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
3 讨论
重症颅脑外伤患者术前评估作一侧去骨瓣减压后，由于填塞效应解除，有或无明显对冲伤倾向的患者，很可能会出现对侧的颅内出血，并有可能形成迟发性颅内血肿，增加了再次手术的危险[2]，笔者认为针对存在有伤侧硬膜外(下)血肿，对侧存在对冲脑挫伤，以及伤侧硬膜外(下)血肿对侧存在薄层的硬膜下(外)血肿的患者可以考虑实施相继去骨瓣减压术，尤其是针对合并有多发颅骨骨折，其骨折线贯穿脑膜中动脉沟和矢状窦的患者，或者合并有双侧侧裂小面积的额颞叶挫伤，且在行单侧去骨瓣时颅内压急剧升高，脑组织膨出明显者。
开颅手术后硬膜下积液加重了患者的病情，延长了患者神经功能恢复时间，增加了并发症的发生率[3]，所以本文认为术中使用生物膜缝合硬脑膜的时候要尽量做到无缝闭合，避免脑组织的的膨出而形成切口疝影响脑脊液循环障碍，而且在打开外侧裂池和脑表面的蛛网膜下腔的时候，注意将出血性的脑脊液放出，并将外侧裂周围的蛛网膜进行切除，做到有效的脑蛛网膜开窗，可以防止脑蛛网膜的单向活瓣作用。相继去骨瓣减压术相对于同时去骨瓣减压，稳定了脑灌注压，避免了脑组织压力骤然下降导致的脑桥静脉再次撕裂出血，以及对于凝血功能障碍的患者，术中止血困难，失血量较大的风险，所以本研究发现观察组硬膜下积液和再出血均显著低于对照组同时去骨瓣减压术。实施相继双侧开颅手术，能有效地降低颅内压，为后续治疗提供良好的基础，对颅内的压迫进行循序渐进的减压处理，更有利于脑疝的回纳，对于扩大颅腔空间，减轻颞部及外侧裂血管的受压，降低了脑干受压的程度，并同时开放了侧裂池和环池，放出梗阻的脑脊液。本组发现相对于传统的同时双侧开颅去骨瓣减压，观察组轻度残疾的比率显著高于对照组，而重度残疾的比率则低于对照组[4]。
对重型颅脑损伤患者，术前都要评估双侧开颅的可能[5]，无论是同时双侧去骨瓣还是相继双侧去骨瓣减压，其手术时间均较长，创口暴露时间较长，失血量较大[6]，除了术前调节患者凝血功能，术中仔细止血，有条件的医院可以行自体血回收术，并且要在术前备好充足的血液制品，尽量保证术中患者血压的平稳，维持有效的脑灌注压，以利于术后恢复。所以本文认为，在严格把握适应证的前提下，相继双侧去骨瓣减压术能较缓和的降低颅内压，避免了再次出血和硬膜下积液的发生，更有利于提高患者的手术效果。
[参考文献]
[1] 许建新，孙玉平，许新强. 双侧去骨瓣减压治疗特重型颅脑损伤38例[J]. 中华创伤杂志，2010，26(1)：16-17.
[2] 李建亭，李天栋，白红民，等. 双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型闭合性颅脑损伤[J] ......
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