胸腔闭式引流并注入尿激酶治疗胸腔积液的效果观察(2)
1.1 一般资料
选择2013年1月～2014年3月来本院就诊的110例结核性胸腔积液患者作为研究对象，其中男74例，女36例，所选病例均符合中华医学会结核病分会制订的《结核病临床诊疗指南》中结核性胸腔积液的诊断标准[3]：①有明确的结核患者接触史；②结核菌素皮肤试验结果为阳性；③胸膜活检的组织或胸腔积液中查见到结核分枝杆菌。所有病例排除其他肺部疾病，如急性肺部感染引起的炎症、肺癌或其他转移癌引起的恶性胸腔积液等，排除严重的高血压、糖尿病、低蛋白血症等。根据治疗方法的不同，将所有患者按随机抽样的方法分为实验组和对照组，其中对照组55例，男性37例，女性18例，年龄21～64岁，平均(40.3±12.1)岁；实验组55例，男性37例，女性18例，年龄24～63岁，平均(39.8±11.7)岁。两组病例的基本情况如性别、年龄、吸烟饮酒史和胸腔积液量等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者根据病情均给予对症支持治疗、抗痨治疗，低蛋白患者通过补充人血白蛋白(上海生物制品研究所，国药准字：S20043084)予以纠正。两组患者在胸腔穿刺时均取坐位，嘱面向椅背，双手置于椅背上，前额伏于前臂。在B超引导下选取穿刺位置，穿刺点为肩胛下线肋弓上缘，逐层麻醉皮肤和壁层胸膜，注意边进针边回抽，以免伤及神经血管。固定皮肤，使垂直皮肤插入穿刺针，刺入一定深度时出现落空感继续插入，阻力完全消失，表明已穿刺针进入胸膜腔，安装引流管，在安装过程中夹紧橡胶管，以免造成人工气胸，第1次引流不超过700 ml引流液。对照组在安装胸腔闭式引流管后不作其余处理，实验组在安装胸腔闭式引流管后，将100 000 U的尿激酶(南京南大药业，国药准字H32023295)与20 ml 0.9%氯化钠溶液混合，在胸腔内通过引流管进行注射。嘱患者变换体位使药物发挥作用，注射2 h后，继续引流胸腔积液，1次/d，超声检查直至无胸腔积液，可拔去引流管，2个月为1个疗程。
1.3 效果评价
1个疗程后，通过超声或CT确定胸腔积液程度，化验胸腔积液引流液中的成分进行疗效评价；并抽取第一袋和最后一袋的引流的胸腔积液，将胸腔积液收集在0.38%枸橼酸抗凝管中，在CA1500全自动血凝分析仪上测定胸腔积液中的白细胞、蛋白质的含量。胸腔积液引流后未再复发，胸膜未出现粘连和增厚，此为显效；胸腔积液引流后短时间内未复发，拔管后少量胸腔积液复发，胸膜轻度增厚，并且出现肋膈角轻度粘连，此为有效；胸腔积液引流后短时间复发，或者引流无效果，胸膜明显广泛增厚，出现胸膜粘连，此为无效[4]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对本研究的所有数据进行分析，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者胸腔积液引出液中相关指标的比较
治疗前，两组患者胸腔积液中的蛋白质、白细胞浓度差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，实验组胸腔积液中的蛋白质为(43.1±5.1)g/L，白细胞浓度为(1.3±0.5)×103/L；对照组分别为(52.9±5.5)g/L、(2.6±0.9)×103/L，实验组治疗后胸腔积液中的蛋白质、白细胞浓度较对照组均明显下降(P<0.05)(表1)。
2.2 两组患者疗效的比较
实验组的总有效率为98.2%，对照组为74.5%，两组的总有效率差异有统计学意义(χ2=13.045，P<0.05)(表2)。
3 讨论
结核病是目前世界上传染性与致死率最高的传染性疾病之一，近几年，结核病在全世界范围内广泛暴发，结核病的表现形式有很多，主要包括肺结核和肺外结核，其中结核性胸腔积液是肺外结核的第二常见表现形式，仅次于淋巴结结核[5]。结核性胸腔积液可以是由原发病导致，亦可能是结核继发病变，大部分结核性胸腔积液的病因为结核性胸膜炎，由于结核菌侵犯胸膜，使胸膜出现充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎症性病变，并引起胸膜腔及胸膜的炎症反应，使蛋白质渗出，导致胸膜腔内渗透压升高，过多的液体也进入胸膜腔[6]，但不能及时吸收，故使胸腔积液中的纤维蛋白沉淀，造成胸膜粘连形成包裹性胸腔积液，如不及时处理产生的过多胸腔积液则很有可能促进疾病进展，影响肺功能[7-8]。目前治疗胸腔积液一般及早采用抗痨治疗和积极对症治疗的方法，但由于胸膜腔积液中有很多纤维蛋白，易使胸膜腔增厚甚至广泛粘连[9]，所以对症治疗主要就是做到充分引流，解除粘连。结核性胸膜炎导致的胸腔积液经积极全身抗痨和反复胸腔引流治疗，并通过胸腔穿刺在胸腔内注入防止纤维化形成的药物，一般可使胸腔积液消失并治愈。本研究在常规胸腔闭式引流的同时注射尿激酶可以起到消除粘连，通畅引流的作用。尿激酶是一种纤维蛋白溶解酶[10-11]，是主要由肾脏产生的一种碱性蛋白酶，可活化纤维蛋白溶解酶原，使其被激活成为纤维蛋白溶解酶，加速溶解血栓和粘连，使胸膜腔内的由炎性渗出的蛋白聚集而成小房隔的纤维及胸腔层纤维蛋白溶解，增加引流量，充分引流胸腔积液可以使胸膜上皮细胞的外环境有所改变，使变性的胸膜上皮细胞尽快恢复至正常形态，进而可加快胸腔积液的吸收速度，有利于改善肺功能，促进肺的重新复张[12]。
本研究结果显示，治疗后，实验组治疗后胸腔积液中的蛋白质、白细胞浓度较对照组均明显下降(P<0.05)；实验组的总有效率为98.2%，高于对照组的74.5%(P<0.05)。
综上所述，胸腔闭式引流并注入尿激酶治疗胸腔积液的效果明显好于传统单纯胸腔闭式引流，效果显著，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 徐强，李志军，贾冬.不同剂量尿激酶治疗结核包裹性胸腔积液疗效观察[J].中国现代药物应用，2014，8(19)：68-69. (陈子伟 杨耿标 庄俊合)
选择2013年1月～2014年3月来本院就诊的110例结核性胸腔积液患者作为研究对象，其中男74例，女36例，所选病例均符合中华医学会结核病分会制订的《结核病临床诊疗指南》中结核性胸腔积液的诊断标准[3]：①有明确的结核患者接触史；②结核菌素皮肤试验结果为阳性；③胸膜活检的组织或胸腔积液中查见到结核分枝杆菌。所有病例排除其他肺部疾病，如急性肺部感染引起的炎症、肺癌或其他转移癌引起的恶性胸腔积液等，排除严重的高血压、糖尿病、低蛋白血症等。根据治疗方法的不同，将所有患者按随机抽样的方法分为实验组和对照组，其中对照组55例，男性37例，女性18例，年龄21～64岁，平均(40.3±12.1)岁；实验组55例，男性37例，女性18例，年龄24～63岁，平均(39.8±11.7)岁。两组病例的基本情况如性别、年龄、吸烟饮酒史和胸腔积液量等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者根据病情均给予对症支持治疗、抗痨治疗，低蛋白患者通过补充人血白蛋白(上海生物制品研究所，国药准字：S20043084)予以纠正。两组患者在胸腔穿刺时均取坐位，嘱面向椅背，双手置于椅背上，前额伏于前臂。在B超引导下选取穿刺位置，穿刺点为肩胛下线肋弓上缘，逐层麻醉皮肤和壁层胸膜，注意边进针边回抽，以免伤及神经血管。固定皮肤，使垂直皮肤插入穿刺针，刺入一定深度时出现落空感继续插入，阻力完全消失，表明已穿刺针进入胸膜腔，安装引流管，在安装过程中夹紧橡胶管，以免造成人工气胸，第1次引流不超过700 ml引流液。对照组在安装胸腔闭式引流管后不作其余处理，实验组在安装胸腔闭式引流管后，将100 000 U的尿激酶(南京南大药业，国药准字H32023295)与20 ml 0.9%氯化钠溶液混合，在胸腔内通过引流管进行注射。嘱患者变换体位使药物发挥作用，注射2 h后，继续引流胸腔积液，1次/d，超声检查直至无胸腔积液，可拔去引流管，2个月为1个疗程。
1.3 效果评价
1个疗程后，通过超声或CT确定胸腔积液程度，化验胸腔积液引流液中的成分进行疗效评价；并抽取第一袋和最后一袋的引流的胸腔积液，将胸腔积液收集在0.38%枸橼酸抗凝管中，在CA1500全自动血凝分析仪上测定胸腔积液中的白细胞、蛋白质的含量。胸腔积液引流后未再复发，胸膜未出现粘连和增厚，此为显效；胸腔积液引流后短时间内未复发，拔管后少量胸腔积液复发，胸膜轻度增厚，并且出现肋膈角轻度粘连，此为有效；胸腔积液引流后短时间复发，或者引流无效果，胸膜明显广泛增厚，出现胸膜粘连，此为无效[4]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对本研究的所有数据进行分析，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者胸腔积液引出液中相关指标的比较
治疗前，两组患者胸腔积液中的蛋白质、白细胞浓度差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，实验组胸腔积液中的蛋白质为(43.1±5.1)g/L，白细胞浓度为(1.3±0.5)×103/L；对照组分别为(52.9±5.5)g/L、(2.6±0.9)×103/L，实验组治疗后胸腔积液中的蛋白质、白细胞浓度较对照组均明显下降(P<0.05)(表1)。
2.2 两组患者疗效的比较
实验组的总有效率为98.2%，对照组为74.5%，两组的总有效率差异有统计学意义(χ2=13.045，P<0.05)(表2)。
3 讨论
结核病是目前世界上传染性与致死率最高的传染性疾病之一，近几年，结核病在全世界范围内广泛暴发，结核病的表现形式有很多，主要包括肺结核和肺外结核，其中结核性胸腔积液是肺外结核的第二常见表现形式，仅次于淋巴结结核[5]。结核性胸腔积液可以是由原发病导致，亦可能是结核继发病变，大部分结核性胸腔积液的病因为结核性胸膜炎，由于结核菌侵犯胸膜，使胸膜出现充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎症性病变，并引起胸膜腔及胸膜的炎症反应，使蛋白质渗出，导致胸膜腔内渗透压升高，过多的液体也进入胸膜腔[6]，但不能及时吸收，故使胸腔积液中的纤维蛋白沉淀，造成胸膜粘连形成包裹性胸腔积液，如不及时处理产生的过多胸腔积液则很有可能促进疾病进展，影响肺功能[7-8]。目前治疗胸腔积液一般及早采用抗痨治疗和积极对症治疗的方法，但由于胸膜腔积液中有很多纤维蛋白，易使胸膜腔增厚甚至广泛粘连[9]，所以对症治疗主要就是做到充分引流，解除粘连。结核性胸膜炎导致的胸腔积液经积极全身抗痨和反复胸腔引流治疗，并通过胸腔穿刺在胸腔内注入防止纤维化形成的药物，一般可使胸腔积液消失并治愈。本研究在常规胸腔闭式引流的同时注射尿激酶可以起到消除粘连，通畅引流的作用。尿激酶是一种纤维蛋白溶解酶[10-11]，是主要由肾脏产生的一种碱性蛋白酶，可活化纤维蛋白溶解酶原，使其被激活成为纤维蛋白溶解酶，加速溶解血栓和粘连，使胸膜腔内的由炎性渗出的蛋白聚集而成小房隔的纤维及胸腔层纤维蛋白溶解，增加引流量，充分引流胸腔积液可以使胸膜上皮细胞的外环境有所改变，使变性的胸膜上皮细胞尽快恢复至正常形态，进而可加快胸腔积液的吸收速度，有利于改善肺功能，促进肺的重新复张[12]。
本研究结果显示，治疗后，实验组治疗后胸腔积液中的蛋白质、白细胞浓度较对照组均明显下降(P<0.05)；实验组的总有效率为98.2%，高于对照组的74.5%(P<0.05)。
综上所述，胸腔闭式引流并注入尿激酶治疗胸腔积液的效果明显好于传统单纯胸腔闭式引流，效果显著，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 徐强，李志军，贾冬.不同剂量尿激酶治疗结核包裹性胸腔积液疗效观察[J].中国现代药物应用，2014，8(19)：68-69. (陈子伟 杨耿标 庄俊合)