邱彦龙 孙夫东

    山东省平邑县人民医院临床药学科，山东平邑 273300

    入住重症监护病房 (Intensive Care Unit，ICU)的患者病情危重、共病多，表观分布容积、蛋白结合与半衰期等[1]变化大，影响着药动学和药效学作用，且这类患者的用药品种多、剂量大、多数药物未进行个体化给药，因此重症监护病房患者的用药监护显得尤为重要。近年来，临床药师也逐步融入到医疗团队中发挥自己应有的作用。笔者对ICU开展的部分药学实践进行回顾性分析，以供同行参考，现报道如下。

    1 利用药学知识协助临床医师指导抗感染药物的使用

    ICU的各种急危重感染患者多，其抗感染药物使用以广谱、联合使用为主，用药复杂。临床医师的药学知识相对缺乏，临床药师可以利用药学知识并查阅文献资料，对患者开展以抗感染药物应用为主的药学服务，优化给药方案。

    1.1 病例资料

    某患者，老年男性，67岁，因“意识不清伴肢体抽搐2 h”入院。患者既往脑膜炎病史23年余，高血压病史12年余，服用药物治疗多年。入科患者血常规结果提示：WBC 17.09×109/L；N 87.6%；CRP 101.2 mg/L；Cre 100 μmol/L；eGFR 62.53 ml/(min·1.73 m2)；急查头颅和胸部CT结果提示“广泛蛛网膜下腔出血、肺部重症感染”。予降颅压、止血，抗感染、抗癫痫、抗高血压、祛痰、护胃应用6 d。患者一直昏迷并癫痫发作加重，治疗效果不佳。临床药师在审核医嘱时，发现该患者使用亚胺培南/西司他丁钠0.5 g(杭州默沙东制药有限公司，批号 NO21038)，q 8 h，静脉滴注，联合盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2 g(四川科伦药业股份有限公司，批号C17121109-1)，bid，静脉滴注治疗。

    1.2 临床药师分析与建议

    药师第一时间查阅文献，建议停用亚胺培南/西司他丁和左氧氟沙星，替换为注射用美罗培南1 g(住友制药株式会社 ......