3讨论

    本研究通过上下文、模态和心理学分类系统了解ME发生的基本情况(涉及的地点、药物和发现人员)以及如何发生(发生的阶段、错误因素、错误内容)，而且引入心理学的概念以人为核心来解释ME发生的原因，为制定预防ME的策略提供了参考。基于知识的错误，其预防措施可以从人员因素着手改善，基于规则的错误主要从合理规范的规则制定入手，基于行动和基于记忆的错误这部分是执行正确计划时产生的错误，主要是从外部环境的改善来加以预防。

    3.1完善信息化和自动化建设，优化药品管理，预防过失与失误

    从整体来看，心理学分类提示ME主要是执行中的错误，人非圣贤，孰能无过，安全源于设计[11]，信息化、自动化的完善可以建立一个稳定的线上用药安全环境，弥补人员因素的不足，高效、快捷的拦截错误，更好地确保患者用药安全。一方面建议升级医院信息系统(HIS)，嵌入前置审方模块，实时监测处方的合理性，并及时拦截错误;加入ME上报模块，便于医生主动上报;对LASA、高警示药品能够弹窗提示。另一方面建议引入条码技术，调配和给药阶段做到一人一药一码 ......