李子毅 南 楠 宋现涛▲

    1.首都医科大学第六临床医学院，北京 100069；2.首都医科大学附属北京安贞医院心内科冠心病中心一区，北京 100029

    由精神心理因素应激导致的心肌缺血，被称为心理应激性心肌缺血(mental stress induced myocardial ischemia，MSIMI)。既往研究显示，暴露于急性或慢性心理应激事件的患者心肌缺血往往发生在较低的心脏负荷水平，且MSIMI 患者心肌缺血的情况与冠状动脉性心脏病(coronary artery heart disease，CHD)的严重程度未表现出明显相关性。这种特点在女性患者中更为明显。此外，相较于男性而言，女性(尤其是年轻女性)更容易发生MSIMI。值得注意的是，女性患者所具有的高MSIMI 发病率与传统心血管疾病危险因素无关。因此，阐明女性患者MSIMI 的发生机制，可能会成为探究其高发生率的关键。另外，当前也有研究指出，女性MSIMI 患者相较于男性，可能会高发如心绞痛、抑郁症等特有的伴随症状。尽管近年来关于MSIMI 性别差异的研究已逐步增加，不同研究的结果大多能够相互佐证，但尚未由此衍生出广泛认可的早期诊断方式及提供针对性治疗的措施。本文在整合了现有关于MSIMI 性别差异的文献后进行了综述。

    1 MSIMI 发生机制的性别差异

    1.1 微循环

    临床上，不存在冠状动脉阻塞的CHD 患者可以由于心理应激而产生心肌缺血的症状，而冠状动脉微循环功能异常正是由心理压力引发冠状动脉收缩障碍的表现，也是导致心肌缺血症状的原因。

    Almuwaqqat 等研究发现，仅男性MSIMI 发生率与CHD 血管阻塞程度有关，女性则无关。女性患者心肌缺血造成的耗氧-供氧不平衡与CHD 患者冠状动脉痉挛程度有直接关系，这或可佐证女性MSIMI 的发生基于微循环功能的障碍。微循环功能障碍在心肌缺血的发生中起着重要作用，并可能成为女性心肌缺血情况整体评估的手段。

    有研究显示，这种微循环机制的差异来源于内皮功能，且在患有无冠状动脉梗阻性心肌缺血的患者中，年轻女性患者心理应激导致的内皮功能障碍比男性更常见。因为女性受试者在精神压力后微循环反应性充血的能力低于男性。Vaccarino 等在患者休息时和精神应激后30 min 测量微循环反应性充血指数 ......