冯英璞，庞晨晨，王 昊，李瑞玲

    第3次全国死因回顾抽样调查报告指出，脑血管病已成为我国城乡居民死亡原因的第1位[1]。流行病学调查显示，我国脑卒中平均发病年龄比美国提前10余年，且75%脑卒中幸存者伴有不同程度的残疾，使脑卒中幸存者的生存质量受到严峻挑战，因此脑卒中防治管理工作尤为紧迫[2-3]。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》特别强调[4]，要以健康管理和健康促进为手段，提升全民健康素质，减少可预防的慢性病发病率、病死率和致残率。近年来健康管理在脑卒中临床护理中的应用开始被关注和探索，研究证实有效的健康管理可以降低脑卒中的发病率、病死率，改善病人肢体神经功能缺损[5]。现对脑卒中病人健康管理的临床应用模式进行综述，以期为国内脑卒中病人的健康管理提供参考。

    1 依托于医院的健康管理模式

    主要针对脑卒中住院病人，该模式指导其进行早期康复锻炼，对其进行脑卒中危险因素相关知识的健康教育，使其建立脑卒中可防可控的意识，并转化为切实有益的健康行为。宋红梅等[6]对在海南省中医院就诊且建立健康档案的206例脑卒中病人进行随机对照干预，成立脑卒中康复指导小组，为病人建立个性化康复训练计划，同时对其进行饮食、心理、安全防护等多方面健康教育，6个月后干预组知信行总分及各维度得分、生活质量得分均明显高于对照组，提示有效的健康管理可以改善病人对脑卒中的认识，促进其健康行为的改变。在应用常规治疗及康复锻炼的基础上，构建脑卒中健康管理方案，根据疾病转归及病人耐受差异制定康复训练课程，教会病人及家属正确测量血压和血糖，出院前给予病人心理干预，管理6个月后干预组病人神经功能、生活质量均优于对照组，焦虑、抑郁评分明显低于对照组，干预组病人并发症发生率为3.6%，远低于对照组的14.5%[7]。国外研究联合多学科团队对脑卒中病人开展全方位院内管理，整合用药、康复、营养、心理、健康教育等理念，经证实可以降低病人的复发率，减少病人的住院并发症，提高病人的运动功能和日常生活活动能力，并缩短其住院时间[8-10]。

    2 依托于社区的健康管理模式

    2.1 社区健康管理模式 该模式整合社区的优质资源，由社区医护人员组成健康管理团队，主要针对回归家庭和社会的脑卒中病人实施健康管理，以促进病人的全面恢复。目前我国社区健康管理服务的开展尚处于探索阶段。一项双盲随机对照试验依托于社区对脑卒中幸存者进行危险因素管理[11]，即根据风险因素评估列出存在的脑卒中危险因素，护士通过家庭访谈、电话随访教育病人修正其危险因素 ......