孙 晶，严 谨

    新生儿消化道穿孔是病死率较高的新生儿急腹症，常合并脓毒症、脱水、离子紊乱、多器官系统功能障碍等[1]，多发生在新生儿出生后的2～7 d[2]。其起病急，进展迅速，病情危重，病死率极高[3-4]。而早产、重症感染又是新生儿死亡的主要原因[1,3]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)能有效地清除炎症因子，减轻炎性反应[5-6]，并可纠正病人酸碱、电解质紊乱，改善病人肝肾功能[7]，降低病死率[8]。近年来CRRT作为重要的急救技术，在儿童脓毒症中的应用逐步发展，提高了患儿的存活率[9]，但在早产儿中的应用少有报道。现将我院收治的1例胃穿孔合并弥漫性腹膜炎至脓毒症休克的早产儿术后行CRRT的救治与护理报告如下。

    1 病例介绍

    患儿，女，出生2 d，因“腹胀伴呻吟气促20 h”于2018年9月24日急诊入我院。患儿系36周+6的早产儿，于2018年9月22日自然分娩产出，出生体重2.8 kg。患儿入院时体温37.4 ℃，脉搏182/min，呼吸60/min，血压74/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。体查见腹部明显膨隆，腹壁皮肤静脉清晰可见，毛细血管充盈时间大于3 s，腹壁皮肤透亮，可见散在红色条索状纹理，未见胃肠型及蠕动波，按压时患儿有哭闹，肠鸣音未闻及。入科血气分析示代谢性酸中毒(鼻导管给氧下)：pH值7.187，二氧化碳分压(PCO2)15.5 mmHg，氧分压(PO2)198 mmHg，剩余碱(BE-)22 mmol/L，HCO3-5.7 mmol/L，血氧饱和度99.7%，乳酸(Lac) 7.7 mmol/L。急诊胸腹片可见腹部大片状积气样改变，左腹部斑絮状模糊影，提示消化道穿孔。急诊CT显示腹腔内见较多游离气体影，大量腹腔积液，局部腹膜增厚。患儿入院后立即留置胃管，行胃肠减压，4 h内在全身麻醉下行急诊“胃部分切除+胃壁修补术”。术中见胃前壁穿孔处胃壁肌层缺失，胃黏膜呈灰紫色，彻底去除坏死组织至正常胃壁，全层内翻缝合加浆肌层缝合修补，并用生理盐水行腹腔冲洗引流。胃壁组织病理检查结果示：胃黏膜糜烂，出血水肿，伴多量急慢性炎性细胞浸润。术后在气管插管下送新生儿重症监护室(NICU)继续治疗，温箱保暖、镇静镇痛、抗感染、升压、利尿、扩容、持续胃肠减压、营养支持等。患儿术后第2天开始行持续肾替代治疗48 h；术后10 d停止胃肠减压，于第12天开始鼻饲早产奶进行微量喂养，根据患儿耐受度缓慢调至口服喂养。住院第68天患儿可自行口服完成全部奶量，全身皮肤较红润，体重3.2kg且增长稳定，精神反应良好 ......