梁 曼，余桂珍，梁洁贞

    第二产程又称胎儿娩出期，指从宫口开全到胎儿娩出的过程[1]。根据产妇是否主动屏气用力，第二产程又分为被动(passive second stage)和主动(active second stage)两个时期[2]。产妇屏气用力使腹壁肌及膈肌收缩增加腹压，是第二产程中促进胎头下降及胎儿娩出的重要方式[1]。因此，用力时机的选择对分娩结局有着非常重要的意义。近年来，随着广大产妇对分娩镇痛需求的增加，以及国家政策(国卫医发〔2018〕21号)对分娩镇痛这一项目的大力推行，越来越多的医疗机构开展并推广分娩镇痛，关于分娩镇痛第二产程用力的相关研究也越来越多[3-5]。然而，国内外目前对于分娩镇痛产妇第二产程用力时机的选择及其对母儿的影响仍存在争议。本文就分娩镇痛产妇第二产程用力时机研究的现状进行综述，以期为临床就如何进一步明确分娩镇痛下第二产程的最佳用力时机提供参考。

    1 分娩镇痛对第二产程用力的影响

    分娩镇痛服务作为舒适化医疗被越来越多地应用于临床[6]。《2017产科镇痛和麻醉实践指南》指出只要没有禁忌证，产妇要求分娩镇痛就是独立的医学指证[7]。但分娩镇痛在减轻产妇分娩疼痛和降低母胎应激反应的同时，是否对分娩过程和分娩结局存在不良影响，也一直存在较多争议。关于分娩镇痛对第二产程的影响方面，多数研究反映分娩镇痛会延长第二产程的持续时间。在第二产程延长诊断标准中[1,8]，经产妇及初产妇行硬膜外阻滞的第二产程时限均比未行硬膜外阻滞的延长1 h，这均表达了对硬膜外镇痛延长第二产程时间的认可。Zhang等[9]对美国19所医院中62 415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩，且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究，结果发现初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用及未应用硬膜外阻滞分别为3.6 h和2.8 h。而不少学者的研究显示，第二产程时长在2.5～3 h以上会不同程度增加母儿不良结局的发生[10-14]，尤其是第二产程时长≥3 h时，新生儿脐动脉血pH值下降，新生儿低Apgar评分、新生儿窒息发生率明显升高[15] ......