李 梅，张学萍

    急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的心血管疾病之一 ，近年来发病率呈明显的上升趋势，已成为导致心血管疾病病人死亡的主要原因之一[1]。由于诊疗技术较成熟、病人较多等原因使AMI病人住院周期较短，很多病人从入院到出院仅1周左右。在这种周转较快的状态下，虽然住院期间症状能够得到有效的控制，但是出院后的康复过程较为漫长，且需要终身服药、矫正行为，而病人缺乏专业的康复知识，仅靠住院期间获得的健康指导明显不能满足病人和家属的健康需求[2]，病人出院后急需得到正确的干预和指导。因此，针对该疾病的研究逐渐从住院护理延伸到出院后的延续护理。本文就延续护理在AMI病人出院后的实践与效果综述如下。

    1 延续性护理概念

    延续性护理是指通过一系列的行动设计以确保病人在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协调性与延续性的健康照护[3]。延续性护理将护理服务从医院延伸至家庭、社区，采取直接、持续、有效的方式与病人及其家庭成员保持持续联系，针对病人在疾病的不同阶段所遇到的问题，最大限度为病人提供帮助[4]。延续性护理起源于20世纪80年代，美国宾夕法尼亚大学护理学院首次提出，2002年黄金月等[5]首次将延续性护理的概念引入我国，之后，我国便掀起了研究延续性护理的热潮，其研究领域日趋拓展、研究方向日趋多元，近年来关于急性心肌梗死病人延续护理的研究也大幅增加。

    2 延续护理在急性心肌梗死出院病人中的实践现状

    2.1 延续护理的实施者 延续护理的实施首先需成立延续护理服务团队，国外由多学科人员组成，实施者多为高级实践护士(Advanced Practice Nurses，APN)，出院前对病人进行综合性系统的评估，制订出院计划[6]。我国延续护理干预多由院内医护工作者完成，但是医护人员平时工作量比较大，很难抽出上班时间对病人进行随访，即使随访，往往由于时间紧迫，并不能达到详细讲解的效果，且易造成护士身心疲惫。在国外和我国香港地区已设立延续护理服务部，谢凤兰等[7]设立延续护理服务部，利用专职护理人员实施延续护理服务。“医院-社区-家庭”联合服务模式把延续护理工作由医院转交给社区医护人员，从而减轻了医院医务工作者的负担。但目前社区医院硬件设施不完善、医护人员专业素质也有待提高。另外，仲罕婷等[8]通过设置专科护理门诊，由省、市级心血管专科护士坐诊，为病人提供专业的健康教育，制定个体化的教育处方 ......