阚婷婷，孙慧敏，周敏林，章海涛

    众所周知，终末期肾脏病不仅严重影响病人的生活质量，而且带来严重的社会和经济负担，2011年卫生部颁布的《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》中指出：“增强医疗机构长期护理服务能力。医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，将护理服务延续到家庭和社区，更加注重病人的延续性护理和康复，拓展护理服务领域”[1]。延续护理是以促进病人疾病康复和改善其生存质量为宗旨的一种护理方式，是指病人在不同健康照顾机构或健康照顾场所间进行转移时能获得连续性和协调性的健康护理服务[2-3]。有研究结果显示：延续性护理干预能有效保证病人出院后得到持续的卫生保健服务，促进其早日康复、降低医疗成本和再住院率[4]。目前, 病人出院后的门诊随访工作一直是临床护理研究观察重点, 延续护理是保证病人完全康复和提升生活质量的关键[5]。为了对慢性病病人出院后门诊随访进行规范管理并且提高临床试验病人的依从性, 我科国家肾脏病临床医学研究中心在2014年队列研究病人门诊随访中设立专职研究护士，并且加强过程控制，尽早发现各种可能影响病人病情或随访的因素，采取相应护理措施进行干预,通过几年实践取得满意效果。现报告如下。

    1 对象与方法

    1.1 对象 运用便利抽样法选取2018年1月—2018年6月在我科行肾活检的600例队列病人为研究对象，其中男327例,女273例。选择标准：①肾活检明确诊断为慢性肾脏疾病，病情需要定期随访；②无其他精神疾病及合并症；③明确表示愿意在本院进行随访。出院后每4个月内随访1次，连续随访3次以上。

    1.2 研究方法

    1.2.1 流程改造 传统出院护理工作模式中缺乏病房与门诊交接，为此我科门诊建立受试者接待室，设置专职研究护士，病人出院前1 d由病房医生对病人进行综合评估，根据病情预约至相应队列门诊随访，并以书面形式向门诊专职研究护士进行交接，研究护士根据交接单向病人交代门诊第一次随访注意事项，如提前几天做检查、如何留取血尿标本、如何挂号等，并留取“400”免费电话及微信号，方便病人有特殊情况及时联系。研究护士根据队列病人预约的专病门诊时间提前1周进行电话提醒，期间可根据病人反馈的不同情况采取针对性的随访，并做好详细登记，及时总结反馈。

    1.2.2 建立控制监测组织体系 队列病人门诊随访期间的过程控制管理结构为护士长、质量控制员、专职研究护士 ......