王敏华,杨 琦,张 洁,史 静

    毛霉菌病是一种临床较少见的机会性感染，具有急性发作、进展迅速、侵袭血管以及死亡率高等特征[1]。血液系统恶性肿瘤、免疫抑制剂治疗、中性粒细胞减少等是毛霉菌病最常见的危险因素[2]。血液学恶性肿瘤病人毛霉菌感染时死亡率超过90%[3]，临床上表现为多种类型，包括鼻脑型、肺型、皮肤型、播散型、胃肠型等[1]。皮肤型毛霉菌病发病率占第3位，其皮损表现为两种类型，慢性肉芽肿型和侵袭性感染，侵袭性感染皮损进展速度很快，临床表现为紫红斑，可形成血栓，迅速出现坏死、表面结黑痂，皮疹向外向下快速扩展，可深达肌肉、筋膜、骨骼[4]。2019年11月6日我院血液科收治了1例急性白血病合并下腹部毛霉菌感染的病人，经多学科的合作，积极的治疗和精心的护理，取得满意效果。现报告如下。

    1 病例介绍

    患儿，女，2岁7个月，因“发热5 d、血液检查异常1 d”于2019年11月6日入院，入院时面色苍黄，额头可见瘀紫，四肢、躯干可见散在瘀点，下腹部可见一约3 cm×3 cm大小瘀斑，颈部可及淋巴结肿大，肝脾肿大。入院诊断：急性淋巴细胞白血病、脓毒血症、腹部软组织感染。入院时生命体征：体温38.3 ℃，脉搏118/min，呼吸23/min。血常规：白细胞计数17.91×109/L，血红蛋白59 g/L，血小板计数15×109/L，中性粒细胞绝对计数0.47×109/L。入院第2天经骨髓穿刺确诊急性淋巴细胞白血病，第3天行地塞米松预处理。第4天下腹部瘀斑颜色加深，外周皮肤发红，稍有触痛，腹部B超示阴阜皮下软组织肿胀，予美罗培南、万古霉素抗感染。第6天中间深色瘀斑部位按压皮下发硬，约3 cm×4 cm，周围皮肤发红范围扩大，皮肤温度稍高，两侧大阴唇上部发红，有触痛。第7天白细胞33.22×109/L，给予VP方案(依托泊苷+地塞米松)化疗。第8天下腹部有4 cm×5 cm黑色焦痂样硬块，周围红肿明显，遍及整个下腹部至会阴部，皮肤温度高。第9天黑色硬块表面出现散在大小不等的水疱，有触痛。第10天患儿有呻吟，主诉下腹部疼痛难以入睡，加用卡泊芬净、亚胺培南、阿米卡星联合抗感染，吗啡持续镇痛治疗。第13天黑色焦痂面增大至7 cm×8 cm，扩张至阴阜。第19天第二代测序(NGS)确诊毛霉菌感染，改用两性霉素B脂质体及泊沙康唑抗真菌治疗。第20天黑色焦痂面增大至8 cm×9 cm，扩张至大阴唇上部，大阴唇上部黑痂边缘有一撕裂口，约1 cm，第21天撕裂口开始增大，约3 cm ......