刘海燕，李文龙，肖清英，陈 艳

    出血倾向是血液透析(HD)治疗存在的危险因素之一[1]。当病人出现合并肝素诱发的血小板减少、活动性出血疾病或具有出血倾向时临床上常选择无肝素透析治疗[2]。无抗凝剂的治疗方式导致病人透析治疗时间不足，透析不充分，同时增加体外凝血风险；在动静脉内瘘未成熟前无涤纶套无隧道导管留置已经成为血液透析病人进行透析治疗的常用手段。研究表明在血管通路使用上进行横断面分析，在血液透析1～3个月内有超过75%的病人使用中心静脉导管(CVC)，其中亚洲使用率为77.8%，随着时间的延长使用中心静脉导管病人减少，这与动静脉内瘘(AVF)的成熟使用有直接关系。临床上对使用无涤纶套无隧道导管透析治疗的病人不仅要保证良好的导管功能，而且要避免各种导管并发症的发生，如感染、血栓形成及出血等。临床上合理选择封管液尤为重要，这也是血液透析治疗护士最关注的问题。目前国内在封管液的类型及剂量的选择上并无明确规定使用标准。有研究证实使用枸橼酸钠封管在降低导管感染率、减少出血风险及导管功能不良的指标上优于肝素[3]。也有研究表明肝素在降低导管感染率及预防血栓形成的指标上优于枸橼酸钠，研究结果不一致[4]。临床研究证实，封管后10 min导管液渗出12.0%～31.3%，封管后48 h导管液渗出可达 24.6%～41.9%，因此中心静脉导管封管液能进入病人血液循环[5]。鱼精蛋白用于中和肝素存在过敏、中和不充分导致肝素反弹等问题[6]，因此对于有出血倾向或活动性出血疾病的血液透析病人不建议用肝素作为透析导管的封管液。血管通路专家推荐对于有活动性出血需行连续肾脏替代疗法(CRRT)的病人，建议采用4%抗凝血用枸橼酸钠溶液作为中心静脉导管的封管液，12～24 h封管1次[7]。但是其作为透析导管的封管液推荐封管频率导致病人的依从性差，增加了病人经济负担。局部枸橼酸钠抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)近几年已经用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过及CRRT病人治疗中[7]。其对体内凝血状态不会造成影响，同时还能在体外发挥抗凝作用，目前是高危出血风险病人的主要体外抗凝替代技术[8]。目前在4%抗凝血用枸橼酸钠溶液作为透析导管封管液的封管频次方面的研究甚少 ......