许慧萍，罗 捷

    医学的飞速发展使终末期病人可以通过气管插管、呼吸机、鼻胃管等治疗延长生命，但这些治疗过程中对病人身体和精神的双重折磨，是否符合病人本人的意愿医护人员无法知晓。为了使病人的意愿得到更好的尊重，预先指示(advance directives)的使用便成了不可或缺的重要需求。预先指示是指个人在决定性能力丧失之前，制定为未来的医疗、护理决策提供指导的一份声明[1]。最早发源于美国，目前在国外应用广泛，而在我国仅停留在理论探讨阶段。随着我国人口老龄化日益加重、恶性肿瘤及慢性疾病患病率增高、医疗卫生资源日趋紧张以及安宁缓和医疗在各城市的发展，预先指示受到了医学、法律、伦理学界等的广泛关注，并逐渐走入普通群众的视线。由于我国现有针对预先指示的研究有限，本研究旨在通过对预先指示的相关概念、发展现状、在我国推广面临的问题等进行综述，以期为预先指示在我国的发展提供有益参考。

    1 预先指示的相关概念

    1.1 相关概念 预先指示是一份有个人决策能力的病人对未来医疗护理方式选择的声明，这份声明包括书面形式和口头形式两种，当病人失去决策能力时可以根据预先指示的相应内容做出符合病人个人意愿的医疗护理决策[2]。预先指示的内容应只包括医疗、护理相关决策，不应涉及财产的分配、家庭事务的安排。制定前需经专业医疗从业者指导，以确保其语言的准确性，特别是医学相关术语的使用真实准确[3]。预先指示可分为指令型和代理型。指令型(instruction directive)指病人本人直接对将来愿意接受和不愿接受的医疗、护理措施做出决策。代理型(proxy directive)即病人指定一人为医疗代理人，为其医疗护理决策做出决定[4]。生前预嘱和预立医疗代理人分别是这两种类型的主要典型代表。书面预先指示版本多样，在美国《统一医疗决定法》(uniform health-care decision act)中提供了规范详尽的预先指示参考格式[5]，其中包括：①解释语；②预立医疗代理人；③具体的医疗指示；④器官捐赠事项；⑤指定主治医师。这一范例内容详细且范围广，相较于其他碎片式预先指示文件，具有高度完整性。在我国，由罗点点女士发起的选择与尊严网站中，该网站提供了目前中国最完善的预先指示相关文件，即生前预嘱[6]。包括5个部分：①要或者不要什么医疗服务；②希望使用或不使用生命支持治疗；③希望他人如何对待自己；④希望家属和朋友知道什么；⑤希望由谁帮助。

    1.2 生前预嘱(living will) 生前预嘱是有关临终医疗护理决策的指令型预先指示 ......