梁静莉，吁 英，刘俊荣

    健康是人类共同关注的话题，世界卫生组织(WHO)早在1948年就指出“健康不仅是没有疾病，而是身体上、精神上和社会适应上的完好状态”。在现代社会，无论是个体还是群体的健康，不仅依赖医学技术的进步，更需要建立一种由国家、社会、个人共同承担的机制或制度保障群体的健康。1949年建国后全国统一的社会保险制度也开始启动。随后，我国社会医疗保险制度不断发展和改革，促进了我国医疗保健事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康，提高人民身体素质发挥了积极作用。我国第五次人口普查，60岁以上人口占总人口的10.2%，标志着我国进入老龄化社会。2019年《中国健康与养老追踪调查CHARLS》数据显示，约1/4的60岁及以上老年人自报健康状况不好；自报医生诊断的慢性病患病率为78.9%；自报疼痛率为30.6%；约1/3的老年人存在高抑郁风险；日常生活自理能力有困难比例为42.6%。以上数据表明老年人在身体和心理健康的医疗服务及照料护理服务方面存在迫切的需求。然而，随着女性就业率提升和家庭结构改变、家庭规模减小所导致的家庭照护功能逐步弱化，加之养老机构一床难求的困境[1]，为了弥补老年长期照护问题，“社会性住院”现象开始出现。“社会性住院”不仅增加家庭的经济负担，还造成医疗资源的浪费;此外，老年人长期住院，因限制卧床、长期处于健康缺如的病人角色，将导致日常生活自理能力下降，加重失能程度[2]。为了减少这一现象，促进资源的有效配置，2016年6月我国在15个城市启动了长期护理保险试点，以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，引导保障对象优先利用居家和社区护理服务，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理所需费用，探索建立以社会互助共济方式筹集资金、为长期失能人员提供资金或服务保障的社会保险制度[3]。

    1 相关概念

    1.1 社会医疗保险 社会医疗保险(social medical insurance)最早产生于德国，是国家通过立法形式实施，由雇主与雇员按一定的比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。我国学者对社会医疗保险的定义为，国家通过立法、强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度[4]。由于历史文化背景和经济发展程度的不同，各国的医疗保险的实行形式相异。我国的社会医疗保险由它的功能定位来看，可将其定义为国家通过立法强制筹集医疗资金，在人们因疾病而需要医疗服务时由国家提供医疗服务或经济补偿的一种普惠型的社会保险制度 ......