陈佳萍

    重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)起病急，病情凶险，病死率较高，为外科常见的重症急腹症。病人常处于高代谢状态，体内大量脂肪、蛋白质分解，同时异常糖异生增加，导致病人处于负氮平衡，因而病人营养状态差。肠内营养(enteral nutrition,EN)已成为国内外治疗SAP的重要措施之一。2019中国胰腺炎诊治指南[1]推荐，SAP病人在胃肠动力耐受的情况下尽早(入院后24～72 h)施行EN。而在2019WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis[2]中也建议，SAP病人应积极予肠内营养以防止肠道衰竭和感染等并发症，即使对不完全耐受肠内营养的病人也应尽量避免全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)，早期尝试部分肠内营养结合肠外营养的给食方式能在满足热量和蛋白质的需求下，不增加感染率和病死率。但是，国内外多项研究显示，实际临床工作中，SAP早期肠内营养的实施程度却不尽如人意，而其中阻碍肠内营养实施的最大因素是病人对喂养不耐受，危重症病人实施肠内营养期间因喂养不耐受而被迫中断的比例为30.5%～75%[3-5]。因此，进行科学系统的肠内营养流程化管理，能有效减少喂养不耐受现象，可以使病人顺利达到目标喂养量，从而改变临床结局。本文将从喂养不耐受定义、影响SAP病人肠内营养不耐受性的因素和根据已知因素讨论肠道营养实施过程中的流程化管理3方面展开论述。

    1 喂养不耐受(feeding intolerance，FI)的标准

    SAP病人对FI的表现形式充满变化，一段时间内临床上并没有科学而统一的标准定义FI。欧洲危重症学会腹部问题工作组的工作人员通过观察、比较和分析最近几十年SAP病人FI的表现和病人预后的关系，逐步总结了FI的国际标准。①胃肠道反应：恶心呕吐或反流、腹痛腹胀、腹泻、胃肠道出血、便秘、肠鸣音减弱或消失、24 h胃残留量>500 mL。②肠内营养开始后72 h无法达到20 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.2 J)的能量供给。③各种临床原因导致肠内营养的终止[6]。

    2 影响SAP病人肠内营养不耐受性的因素

    FI标准的提出有利于广大科研工作者研究影响SAP病人肠内营养不耐受性的因素。其中被大家广泛认可的影响营养不耐受性的因素包括急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、病人腹内压、病人中心静脉压、饮食中是否添加膳食纤维及其他影响因素 ......