王 静，段 培，王正霞，董旭婧，朱 彤

    世界卫生组织(WHO)在2017年发布了第3个全球病人安全项目，用药安全，旨在通过系统源头减少药物相关伤害[1]。2019版病人安全目标将确保病人用药安全再次列为病人十大安全目标之一[2]。用药错误是指卫生专业人员、病人在临床用药过程中，可能存在的用药安全风险和缺陷，发生使用药物不当，对病人可能造成伤害的可以预防的事件。其发生与临床医疗实践、药品流通、工作流程和系统管控有关。涵盖医嘱的开立、沟通与传递；药品的管理、发放和使用；用药的监测等多个环节[3]。我院输液室原有系统单一，不能在整个用药管理中起到环节控制、流程优化、用药监管作用，在杜绝一些缺陷方面不能起到前馈和追溯作用。而临床上护士在给药环节能终止医生、药剂师或其他人员引起的86%的用药错误，是预防用药错误的关键[4]。近年来我院已逐步建立起用药安全的数字化防控体系，门急诊输液信息系统启用从最初的单一扫描核对功能发展为医疗就诊、皮试管理、费用管控、用药查询、输液管理、数据统计等多学科用药错误预防和可追溯管理，实现了门急诊输液病人用药的全程风险管理、实时监控、医务人员协同有机整合。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 我院为1所三级甲等综合性的附属医院，分东西2个院区，西区医院输液室日平均输液量512人次，10年4人；本科23人，专科1人；副主任护师1人，主管护师4人，护师16人，护士3人；非在编21人，在编3人；已婚15人，未婚9人。护士纳入标准：具有护士资格证书；承担病人给药工作；自愿参加本次研究。排除标准：进修或实习护士。

    体系建立前后各选取100例输液病人。病人纳入标准：①年龄20～65岁；②不存在意识障碍和语言交流障碍；③愿意配合填写问卷。体系建立前：男48例，女52例；年龄(40.41±13.29)岁；专科以下24例，专科及以上76例。体系建立后：男45例，女55例；年龄(42.04±14.31)岁；专科以下20例，专科及以上80例。体系建立前后病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

    1.2 干预方法 组建输液室用药风险防控项目研究团队，共8人，分别来自护理部、科主任、输液室护士长、信息处、药剂科，均具备较强的革新、科研能力和丰富的临床经验、信息开发技术能力。学历情况：研究生2人，本科6人。职称情况：主任护师1人、副主任护师2人、主任医师1人、副主任医师1人、工程师2人、副主任药师1人。回顾2020年9月前输液室用药错误的原因，采用头脑风暴法，针对用药流程找出每个步骤中可能的失效模式 ......