刘敏雨，杨洪菊

    癌性疼痛严重影响肿瘤病人的生活质量[1]，进行镇痛管理是临床治疗的重要内容。规范有效的药物治疗，能够缓解80%～90%的癌痛症状。调整阿片类药物剂量以达到充分缓解疼痛且药物不良反应可接受的过程称为剂量滴定(dose titration)[2]。剂量滴定作为重要的初始环节，能够迅速确定病人每日镇痛所需的药物剂量，缓解中重度疼痛，维持疼痛缓解与不良反应之间的平衡[3]。滴定过程中涉及到疼痛的动态评估，药物的使用与效果观察，非药物手段的辅助以及健康教育等内容，与医务人员的认知行为息息相关。但现有研究或报道均发现，癌症病人的疼痛控制效果仍不尽理想[4-8]，与医护人员的行为不足有很大关系。现以提高癌痛剂量滴定管理效果为出发点，综述癌痛治疗护理的进展与医护行为存在的不足，以期为更好管理癌痛提供思路。

    1 癌痛管理模式

    1.1 癌痛管理目标理念的变化 2016版美国国家综合癌症网络(NCCN)成人癌痛临床实践指南首次提出癌痛管理“4A”目标，包括优化镇痛(analgesia)、改善日常活动(activities of daily living)、减少不良事件(adverse events)和避免异常用药(aberrant drug taking)。2018版新增“重视疼痛与情绪间的关系(affect)”变为“5A”延续至今，更加体现“以人为中心”的人文关怀管理理念[9]。此外，“及早镇痛”的观念也在不断发展。1986年世界卫生组织(WHO)在三阶梯止痛方案提出的同时明确癌痛控制的标准是日间活动工作与休息时、夜间睡眠时无疼痛发生；此后经过多年实践与探索衍变为普遍接受的“333方案”或“331方案”(即疼痛均分≤3分，每日爆发痛及药物解救≤3次，剂量滴定完成时间≥3 d或1 d)[10]。近年来基于早期的原则提出了“321方案”(即疼痛均分≤3分，每日爆发痛及药物解救≤2次，剂量滴定完成时间≤1 d)，但仍需大量的研究来证实其实际操作性与可行性[11]。

    1.2 镇痛药物模式

    1.2.1 阿片类药物的全程应用与滴定治疗 新的药物镇痛模式的发展表现为传统第二阶梯的弱化和三阶梯强阿片类药物的全程应用[9]。欧洲姑息治疗学会(EAPC)发布的2012版《阿片类药物治疗癌痛指南》[12]与我国2018版《癌症疼痛诊疗规范》[1]均指出轻中度癌痛也可以考虑使用第三阶梯药物治疗 ......