俞 纤，张银华，张晓芹，蒲海旭，冯晓琳，袁 群

    在美国护士学会(American Nurses Association,ANA)护理伦理守则[1]中明确区分了道德和伦理，其中道德是与个人的信仰和价值观有关，伦理则是通过伦理审查专家或行为守则来定义护理行为的对错。道德困境一词最早来源于国外，我国对于道德困境的研究有限。我国学者孙霞等[2-3]将其概括为“个体知道应该采取的正确行动，但由于内部或者外部的各种原因无法实行时产生的痛苦感受和(或)心理失衡”。伦理困境是指“两个或多个伦理原则之间存在冲突的情况下，每个解决方案都可能包含一个或多个相关各方的不愉快结果”[4]。

    我国目前处于老龄化阶段，机构养老成为许多老年人选择的养老模式之一。在养老机构的照护中身体约束被广泛使用，对于有身体障碍和痴呆症的老人则更容易被约束[5]。对老年人实施身体约束，争论最多的就是伦理和道德问题。护理人员作为与老年人密切接触的一线工作者，参与他们的护理决策过程。在照护老年人时，护理人员经常会陷入这样的伦理道德困境：约束老年人会使他们的安全得到保障，但同时又感觉这样会忽视掉他们作为人的尊严；不采取约束措施又会增加老年人伤害事件的发生。因此，本文旨在就护理人员对老年人实施身体约束时涉及的伦理道德问题进行论述，并基于Crisham[6]的MORAL模型来分析护理人员在实施身体约束时应如何应对伦理道德困境，以期对养老机构护理实践工作者提供参考。

    1 M-O-R-A-L模型

    由Crisham[6]在1985年提出，该模型主要由5个步骤组成，具体如下。

    1.1 揣摩困境(M) 第一步是在得到有关情况的重要信息后，充分了解道德冲突产生的原因。这一过程包括弄清楚在冲突里面涉及谁的利益，阐明每个人的困境，并描述冲突中的主要部分。

    1.2 罗列选项(O) 护士在认识到困境中涉及的多个冲突后，可以考虑如何解决问题。在此基础上，护士罗列出几个总体行动策略，然后经过仔细筛选后制订详细的行动计划。

    1.3 审查标准和解决(R) 模型的第三步旨在确定道德标准，然后确定最符合这些标准的行动方针。因此，这一步骤对于做出解决困境的道德判断至关重要。“R”步骤是将道德标准与道德行为连接起来的关键步骤，所以对于道德标准的审查是必不可少的，这需要护士在审查过程中审慎仔细。护士在这个步骤中需要确定该困境中会考虑到哪些道德标准，哪些标准应优先考虑，符合这些标准的备选行动策略有哪些，哪一个行动方案是最符合所有标准的。

    1.4 确定立场和行动(A) 前3个步骤协助护士做出道德判断 ......