蒋子涵，曲晓伟，李 珍，张 琳，李亚杰，吕 晴，李丽丽，陈 岩，陈露娜，寇 洁

    共享决策(shared decision-making,SDM)是以病人为中心，医患互动中协同商议的过程，医生告知病人所有可用治疗方案的利弊，并与病人就其首选的治疗方案达成协议。在血液透析血管通路实践中，常用的血管通路有中心静脉导管(central venous catheter,CVC)、自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)和移植物内瘘(arteriovenous graft,AVG)，每种血管通路各有利弊。共享决策主张在多种治疗方案的基础上慎重选择，虽然共享决策在伦理上势在必行，但实际上并未广泛应用于血液透析血管通路决策。长期的临床实践指南、病人自身、医护人员和医疗资源等多方面因素，导致血液透析医生以家长模式的方法提出建立动静脉内瘘的建议，忽略了病人的意愿及选择偏好，导致病人对治疗方案的满意度较差，身体机能恢复达不到预期的效果。随医疗保障服务和生物-心理-社会医学模式的不断发展，血液透析血管通路的实践要转向以病人为中心的模式中。目前，共享决策在国内尚处于萌芽阶段，相关研究主要以评估工具和病人决策参与现况调查为主，本研究对共享决策在血液透析血管通路中的实践现状、意义、影响因素以及对今后实施共享决策的建议进行综述，以期为共享决策在血液透析血管通路的应用提供相应参考。

    1 血液透析血管通路决策现状

    中国血液透析血管通路专家共识(第2版)[1]中认为目前尚无绝对理想的血管通路类型。许多观察性研究认为AVF是最佳的血管通路，因为AVF通路具有感染率低、住院率低、通路使用周期更长的优点[2-5]。但最近出现了关于不同血管通路类型与临床结局之间因果关系的争议[6-9]。此外，现有证据有很大的局限性[10]。2019年肾脏疾病结局质量工作组(KDOQI)在血管通路临床实践指南中提出根据病人偏好选择血管通路，建议根据病人整体情况选择合适的血管通路[11]。其本质就是在共享决策原则的指导下选择血管通路，进行个性化的血管通路决策。且共享决策要求医生给出合理的替代方案，以便病人可以综合考量并形成选择偏好[12-13]。全球的血液透析病人在整个血管通路准备过程中，病人对血管通路决策的诉求很多没有明确表达出来，在一项质性研究中大多数病人表示对血管通路的决策参与程度很低，对不同类型的血管通路及其利弊关系缺乏了解[14]。在一项关于AVF与AVG决策试验中，对建立血管通路6个月后的10例病人进行了采访，所有病人都认为血管通路是“必须要做的事情” ......