陈家欣，杨妍婷，王永丽，沈永青

    随着我国人口老龄化速度加快，老年人的赡养和照顾负担会进一步加剧[1]。为有效解决人口的养老问题，把关注老年人的尊严与价值作为重要内容之一的社区居家养老模式已成为多数老年人的选择[2]。预立医疗照护计划(advance care planning,ACP)以保障个体的价值观和偏好为核心，鼓励个体提前与家人或医护人员就未来的医疗护理偏好进行讨论并记录[3]，旨在提供符合个体价值观、减轻个体痛苦，同时提高家庭满意度的护理[4]，可改善老年人的生活质量，并在一定程度上节约医疗资源[5]。然而，研究显示我国社区老年人对ACP的认知处于较低水平，不利于ACP在我国的推广实施[6]。本研究对ACP在社区老年人中实施的现状及影响因素进行综述，旨在为ACP在我国的推广和实施提供参考。

    1 ACP的相关概念

    ACP是包括但并不局限于病人群体的任何有决策能力的个人与其家属、医护人员讨论其生理、心理、社会和精神等方面的经验观点，确定其价值观、未来医疗护理的目标和偏好，并定期审查这些目标和偏好，同时重视个体健康状况在变化过渡时期的偏好审查的连续、动态过程[7-8]。ACP也包括记录个人偏好和代理决策者决定的文件[7]。预先指示(advance directive,AD)的完成是ACP的重要目标，包括医疗委托书(medical durable power of attorney)和生前预嘱(living will)，接受/拒绝心肺复苏指令是生前预嘱的主要内容之一[9]。

    2 社区老年人群开展ACP的必要性

    从可持续性、成本效益和社会扩散的角度，美国医学研究所建议可将社区居住的老年人作为ACP发展的关键群体[10]。首先，健康老年人在社区老年人群中占大多数，处于个体生命历程的相对早期阶段，是开展ACP的最佳群体[11]。研究结果和临床实践表明，当老年人濒临死亡时开展ACP对话为时已晚[12]。高达70%的老年人需要在丧失决策能力时做出医疗决策[13]，而此时因为其认知功能下降而无法表达自己的临终意愿，可能导致病人接受不符合自身价值观的医疗护理措施，从而对老年人终末期的生命质量造成威胁[14]。其次，部分社区老年人患有严重程度不同的一种或多种慢性疾病[15]，身体相对衰弱，受到疾病自身或过度治疗产生的消极作用而影响生活质量的机会更大。而ACP能够使个体在有能力的情况下，安排自己的生活，减少过度治疗并促进医疗资源的有效利用，从而提高病人对生活及护理的满意度，减轻家人和医护人员的焦虑与负担[9] ......