张 渊，范建桢，尤金芳，周 薇

    血管通路是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)病人的生命线，自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)被各国临床实践指南首选推荐，且是MHD最常用的血管通路[1-2]。诸多因素影响AVF的使用寿命：通路医生对内瘘的设计、手术者的经验与技巧；病人的情况包括年龄、性别、糖尿病、吸烟、低血压、感染、血栓形成；血液透析护士的穿刺技术及有效护理等[3-4]。其中血液透析护士对AVF的穿刺护理管理是AVF维护重要的一环。护理穿刺的管理同样需要护理管理者、责任护士和病人的共同努力，才能将穿刺的规程标准执行到位，从而延长病人AVF的使用寿命，减少由于穿刺带来的并发症，降低住院率，提高病人的生活质量[5]。本文就血液透析护士对AVF的穿刺护理管理现状及研究进展进行综述，以期为成人AVF穿刺护理管理提供临床参考。

    1 AVF穿刺时机

    由于不同地区医学技术的发展、人口生理差异及经济文化差异，不同的国家AVF的首次穿刺时间不同。随着研究的不断深入与医学技术的发展，世界各国尤其是日本早期穿刺的时间明显缩短。内瘘建立后 1 个月内穿刺比例从日本74%到欧洲的50%再到美国仅有的2%，日本早期穿刺率高居首位，但其内瘘的自然通畅率和辅助通畅率却排在世界前茅[6]。有学者对26 885例病人随访5年，发现启用时间在91～180 d的病人AVF累积生存率最高，但>180 d，对增加生存率无意义[7]。一项研究也表明：当满足肱动脉流量>513.5 mL/min,头静脉>4.25 mm且体格检查符合成熟判断时，14 d后行早期穿刺(28 d)相比，使用1年后内瘘狭窄率无显著差异，且早期穿刺组内瘘通畅率并未低于晚期组[8]，但此项研究仅单中心，且样本量小只有9例病人，观察时间短。国内一项纳入5 045例病人的荟萃分析[9]认为对于15～30 d穿刺者与30 d后穿刺组在24个月时内瘘失败率无明显差异，提示内瘘血管条件达标后，行早期穿刺并不会影响内瘘功能，也存在随访时间短不能预估长期并发症。国外一项关于内瘘穿刺方面综合了7个临床实践指南的综述中，建议即使应用套管针也不应在4～6周内瘘成熟之前应用[10]。我国血管通路专家共识(2019)建议最好在AVF成形术8～12周以后开始穿刺使用，特殊情况也要至少1个月的内瘘成熟期后开始穿刺[2]。2019年肾脏疾病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ......