杨晓娟，关琼瑶，缪云仙

    近年来，甲状腺癌的发病率在全球范围内逐年增加[1]。甲状腺切除术是治疗甲状腺癌最常用的方法，甲状腺手术量在过去30年已经翻了3倍[2-3]。研究表明大约有80%的甲状腺切除术后病人存在至少是短暂性的发声障碍，大约10%病人术后有暂时性的喉返神经损伤，部分病人会出现永久性的嗓音障碍[4-5]。嗓音障碍是指由于器质性、功能性或者神经源性、心理性疾病导致人体发声器官的结构和形态、发声功能及发出的声音出现异常状态[6]。甲状腺切除术后发生嗓音障碍的原因涉及声带麻痹、气管插管损伤、手术创伤、切口组织粘连等。嗓音障碍对病人的日常生活、社会交往和职业状态往往产生严重的影响，并且显著影响个人的工作能力和生活质量[7]。嗓音训练作为一种无创治疗手段，具有成本低、操作简单、非侵入性及病人接受度高的特点，是嗓音内科治疗的核心部分，已成为嗓音疾病治疗的重要手段。现综述甲状腺切除术后嗓音障碍发生原因及嗓音训练的研究进展。

    1 甲状腺切除术后发生嗓音障碍的原因

    1.1 声带麻痹 声带麻痹包括单侧声带麻痹与双侧声带麻痹，其中单侧声带麻痹是甲状腺切除术后嗓音障碍的最常见原因，也是目前该领域的研究热点。单侧喉返神经损伤被认为是导致单纯声带麻痹的最常见原因，损伤因素包括：①术中热灼伤、钳夹、牵拉；②肿瘤侵犯无法保留喉返神经而截断；③肿瘤包裹或粘连喉返神经，因分离喉返神经而损伤[8]。Lee等[9]指出，暂时性麻痹和永久性麻痹分别反映了手术中喉返神经的保留和切断情况。文献报道暂时性损伤发生率为1.4%～38%，永久性损伤发生率在0.3%～18.6%[10]。相似的手术同类并发症的发生率相差有10～20倍，究其原因，可能与医生对并发症的概念认识不同、技术水平存在差异、随访与统计资料不完善等有关。在美国，喉返神经损伤引发的医疗纠纷占甲状腺手术并发症引起的医疗纠纷总量的45%，在我国也是屡见不鲜[11]。因此应重视甲状腺术后声带麻痹的预防和治疗。此外，个别研究指出，甲状腺切除术中对喉上神经外支的损伤高达58%[12-13]。单纯喉上神经麻痹时患侧声带张力减弱，呈弓形或松弛，较健侧缩短，声带振动时黏膜波不对称，严重者出现喉部前联合向健侧偏斜，患侧声带低于健侧从而导致嗓音障碍。

    1.2 气管插管引起咽喉部损伤 气管插管是目前实施甲状腺开放手术和腔镜手术时最主要的麻醉辅助通气方式，在临床上占有举足轻重的地位。作为一种侵入性操作，气管插管对咽喉部组织产生不同程度的损伤，这种损伤很难避免。如果有困难气道、反复多次插管、导管过粗、导管未润滑、管芯过硬或过长、插管时病人头位不正确以及插管动作粗暴等情况 ......