周丽娜，王志敏

    非计划性拔管[1-2](unplanned extubation，UEX)指在未经过医护人员同意，病人病情不允许，未达拔管指证的情况下，病人自行将管道拔出或者因医护人员操作不当管道脱落。据国内学者研究结果显示，国内UEX的拔管率为0.2%～14.6%[3-4]，UEX的气管插管病人重新置管后的病死率为25%，与计划性拔管病人相比，管道重置率由10%上升至61%[5]。重症医学科(ICU)的病人病情危重，管道多，UEX处理不当或发现不及时严重影响ICU的护理质量，是导致病人病情加重、住院时间延长、住院费用增加，引起医疗纠纷的重要原因之一，甚至危及病人生命[6]。瑞士奶酪模型[7-8](Reason)是目前安全管理领域中的一种有效管理方法，主要包含组织的影响、不安全的监督、不安全行为先兆和不安全操作行为4层(4片奶酪)因素，每一层奶酪代表一层防御机制，每层奶酪上的“洞”代表防御机制中存在的缺陷与漏洞，且位置、大小、形状呈动态变化，当4层奶酪上“洞”在一条直线上吻合排列时，形成事故发生的通道，不安全因素通过防御机制上的“洞”，导致不良事件的发生。瑞士奶酪模型开始主要应用于航空[9]、交通管制[10]、煤矿[11]等领域，后应用于医疗领域，并取得良好的效果[12-14]，但目前应用于护理不良事件分析的研究非常有限，实践性研究较少，暂未见应用于UEX的研究报道[7]。以往UEX的研究，主要从环境、病人、医护人员、管理人员等角度分析不良事件发生的原因[15]，针对某局部、某层面的缺陷进行分析与改进，未重视积累行为效应和系统漏洞。本研究引用瑞士奶酪模型，从政策、制度、系统等角度对ICU非计划性拔管不良事件进行系统性分析与整改，探讨ICU非计划性拔管预防管理模式，为临床护理工作提供依据。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 我院在院级护理质量管理委员会下设院级管道护理组，对全院各科室的管道进行质量控制与管理。2021年在院级管道护理组的监督与管理下，ICU 3个区联合开展瑞士奶酪模型预防UEX不良事件的发生 ......