王 琳，黄瑞英，陈志丽

    随着我国人口老龄化进程的加速，老年慢性病人群的增加，给我国医疗资源的配置带来巨大挑战[1]。据统计，95.75%的慢性病老年人有医疗、护理专业服务和日常生活照料服务需求[2]。为了满足老年慢性病病人的医疗服务需求，近年来,各级医疗机构逐渐把医疗护理服务延伸到居家医疗护理，但主要以社区医疗机构为多，而社区医疗机构存在医疗水平参差不齐，且从业人员缺乏，难以满足当今人口老龄化快速发展的需求[3]。因此，近年来国家卫生健康委员会下发的文件中鼓励二级、三级医疗机构为老年慢病人群提供延续性护理服务[4-5]。2018年国家卫生和计划生育委员会办公厅印发的《进一步改善医疗服务行动计划》中强调各级医疗机构特别是三级医疗机构，要围绕病人医疗服务需求，利用互联网信息技术扩展医疗服务空间和内容[6]。我院延续护理服务部近年来与软件公司合作研发了老年慢性病延续性管理系统，于2019年3月投入使用。医护人员通过平台与病人、病人家庭以及照顾者建立了沟通交流的渠道，为老年慢性病病人提供延续性服务，取得良好效果。现报告如下。

    1 老年慢性病延续性管理系统的设计

    1.1 建设基础

    1.1.1 业务基础 我院于2007年借鉴国外发达国家的延续护理实践经验，成立延续护理中心，开展延续护理服务。通过10余年的实践，探索出了一种适合我国的延续护理服务体系和标准化的服务模式[7]。延续护理服务以病人为中心，以出院转介服务为枢纽，以实施长期护理服务为核心内容，辅以慢性病个案管理和随访咨询服务2个模块，建立了可以承担医疗护理服务和健康管理的团队，能够为居民提供优质的专业延续服务。

    1.1.2 信息化基础 我院在“病人短信息随访平台”和“电话+电邮+微信+QQ”随访咨询系统基础上构建老年慢性病管理系统[8]。我院延续护理服务部近10年来一直通过医院病人短信息随访平台向出院病人发送随访信息，应用微信、QQ、电话为出院老年慢性病病人提供线上咨询服务及健康教育指导，收到了良好效果 ......