李苏文，谢红英

    重症监护室(ICU)的病人往往因为病情需要机械通气(MV)，而机械通气病人在进入ICU的第一天口腔微生物区系就开始改变，致病微生物会迅速在口腔内聚集最后发展为呼吸机相关性肺炎(VAP)[1]。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[2]将VAP定义为“气管插管或气管切开病人接受机械通气48 h后的肺炎；机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎”。2015年一项中国大陆46所医院多中心前瞻性监测结果显示VAP发病率为8.89‰[3]，VAP依旧是ICU不可忽视的重要疾病。

    呼吸道定植被认为是VAP最关键的危险因素之一，而口腔护理提供了一种低成本且有效的方法来减少呼吸道致病菌的定植，尤其是对于插管病人来说口腔护理是一种能有效减少牙菌斑定植和黏膜炎症的干预措施[4]，中国2018成人VAP指南[2]也将口腔护理作为VAP预防的强烈推荐措施。尽管临床研究显示口腔护理集束策略对于减少VAP有效，但是缺乏足够的证据证明口腔护理单束成分在预防VAP方面的有效性[5]，甚至有许多荟萃分析认为部分口腔护理单束措施无效。这就导致存在一个悖论：口腔护理捆绑策略显著降低了VAP发生率，但单项口腔护理措施对病人的机械通气时间、住院时间或死亡率无任何正面影响。

    1 VAP发病口腔相关机制

    关于VAP的发病机制传统观念认为致病性病原体是VAP病人肺内唯一的微生物种类，肺部本身是无菌的。但近几年关于肺微生物群的研究证据重塑了VAP的传统观念，最新观点认为肺部存在微生物群[6]，且肺部微生物群的稳态与VAP的发生密切相关。接受机械通气的病人，在插管后容易迅速发生下呼吸道病原体的定植，近20年大量的研究资料证实，口咽部细菌定植是导致机械通气病人呼吸系统感染的关键原因[7]，气管插管时口腔和咽喉部位的定植菌容易随气管导管直接移行至呼吸道，导致VAP的发生。插管后机械通气病人由于唾液的成分及功能改变、口腔pH值改变、牙菌斑增多等原因，会导致口咽部定植菌的改变和增加，成为机械通气病人与VAP相关的病原菌主要来源[8]。

    2 危重症插管病人口腔护理干预

    2.1 口腔护理教育 国内对于VAP预防措施认知及执行方面的研究关注度一般[9] ......