陈桂华

    粘连性肠梗阻、胆道穿孔破裂、严重腹部损伤导致消化道穿孔术后胃肠引流、T管引流、肠瘘等均能导致消化液的大量丢失,当每日消化液的丢失量超过500 mL即为高流量瘘[1]。由于大量消化液丢失,水、电解质和酸碱失衡,导致营养不良和感染,使病理生理变化更加复杂,与死亡率密切相关[2]。以往曾针对高流量瘘病人,采取以肠外营养支持为主的诊疗方案[3],但长期实施肠外营养支持易出现糖代谢异常、肠道菌群失调、导管感染等并发症。研究表明,肠内营养联合消化液回输能有效改善肠瘘病人的营养状况,使其尽快康复[4]。然而,高流量瘘病人营养支持的精准实施方案仍在探索中。2017年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)对营养不良病人的诊断和治疗路径进行了标准化[5],包含营养筛查评估、营养诊断、治疗及营养监测和效果评估4个步骤。怎么精准遵循ESPEN营养诊断和治疗路径,对高流量瘘病人实施营养干预、改善营养成分吸收是临床研究的难点。2021年我科收治了1例消化道术后高流量瘘病人,给予消化液回输联合接力式营养支持疗法及双套管护理,取得了满意的效果。现将护理汇报如下。

    1 病例介绍

    男,71岁。2021年6月3日因突发右腹部疼痛14 h余收入我科,CT提示消化道穿孔,遂行剖腹探查+十二指肠降段穿孔修补+经空肠十二指肠造瘘+空肠营养性造瘘+腹腔冲洗引流术,6月6日十二指肠瘘口旁引流管引出绿色肠液样液体,腹部CT明确十二指肠瘘,肠液大量丢失,应用生长抑素抑制消化液分泌,维持有效的腹腔冲洗引流。6月7日检查明确胆汁淤积,在彩超引导下行经皮肝穿胆道置管引流术,实行肠内营养支持疗法。6月8日经空肠造瘘管泵入百普力300 mL,联合回输胃液、胆汁。6月12日经空肠造瘘管泵入百普力1 000 mL,联合回输胃液、胆汁。6月17日06:30病人血压75/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),24 h排出量:尿量1 020 mL、胃液600 mL、胆汁550 mL、十二指肠液1 040 mL、腹腔引流液100 mL;24 h摄入量:输液量2 800 mL、空肠造瘘管注入量2 560 mL。鉴于消化液的大量丢失、发热导致水分的丢失及血气分析报告:pH值7.20,碱剩余-8.5 mmol/L,乳酸 0.8 mmol/L。判断病人休克的原因是容量不足和代谢性酸中毒。给予及时补液、纠正酸中毒、应用血管活性药物 ......