杜 静,王哲芸

    A型主动脉夹层是夹层累及升主动脉[1],不及时救治,48 h内死亡率为50%[2]。夹层引起主动脉分支血管狭窄导致器官缺血,引发灌注不良综合征(malperfusion syndrome,MPS)[3]。其中肠系膜灌注不良发生率在6%左右,死亡率高达63.2%[3]。有研究表明主动脉夹层合并MPS病人先经介入手术开通脏器血供,再行主动脉夹层修复手术,手术死亡率降至了2.1%[4]。本中心于2021年10月成功救治1例术前合并肠系膜动脉缺血、下肢灌注不良的主动脉夹层病人,分期手术期间并发心搏骤停,经积极抢救和术后精心护理,病人顺利出院。现将护理经验报告如下。

    1 病例介绍

    1.1 一般资料

    病人,男,53岁,因胸背部疼痛10 h于2021年10月6日17:45入院,主动脉CT血管造影检查(CTA)示主动脉夹层A型,入室时心率120/min,左上肢血压145/105 mmHg,左下肢血压115/87 mmHg,右上肢血压180/126 mmHg,右下肢血压77/58 mmHg,心率120/min,意识清楚,四肢肌力为Ⅳ级,双下肢麻木,双下肢股动脉及足背动脉均可触及,病人主诉腹痛,疼痛评分6分,腹围88 cm,肠鸣音0/min,无血便。入院诊断:主动脉夹层A型,高血压病3级(极高危),双下肢灌注不良综合征,肠系膜动脉供血不足,左侧髂总动脉瘤。

    1.2 手术治疗及转归

    入院后予镇静、镇痛、控制血压和心率等对症治疗,因病人术前合并下肢灌注不足和肠系膜动脉缺血,所以多学科会诊决定一期先行胸主动脉支架植入术开通脏器血供,二期再行主动脉夹层的修复手术,期间并发心搏骤停。病程如下:于入院1 h行胸主动脉内支架植入术,手术时长110 min,术后第1天拔除气管插管,术后第2 天 12:50因心跳、呼吸骤停给予心肺复苏,于13:05复苏成功。急查CTA示主动脉弓和腹主动脉全程扩张伴壁间血肿,最宽处直径为7.9 cm,血肿压迫气道,气管偏向一侧,左侧肾脏灌注不良。于一期手术后第2 天行升主动脉置 换+全弓置换+降主动脉支架植入术,手术时长370 min。病人术后无尿,尿素37.2 mmol/L,肌酐565 μmol/L,术后1 d行连续性肾脏替代治疗(CRRT)。术后第2天出现双下肢肌力0级。术后第5 天第2次拔除气管插管,术后第6天 09:00因血氧饱和度下降,昏迷,予第3次气管插管。术后第8天行气管切开术。术后间断停止机械通气、间断CRRT、抗感染,功能锻炼、肺康复、营养支持等治疗 ......