陈桂冰

    毁损性创面由于其损伤的范围广、损伤程度深、并发症、合并症多,致残率、截肢率、致死率极高,伴有深部组织捻挫、多发骨折、大出血、休克等[1]。严重创伤后脓毒血症发生率高,与创伤导致的创面污染、炎症反应、免疫功能紊乱、深静脉导管的高频率使用、休克导致的胃肠缺血及肠道菌群移位、肠道毒素的直接进入血液有关[2]。在严重创伤后毁损性创面如不及时治疗及护理可引发脓毒血症,感染性休克死亡。2022年2月15日,我科收治1例腹部以下大面积毁损性创伤并发严重感染及脓毒血症的病人。现报道如下。

    1 病例介绍

    1.1 一般资料

    病人,男,23岁,体重:90 kg,身高:180 cm。2022年1月18日16:00不慎被墙砸伤致骨盆骨折,左腓骨骨折,失血性休克。立即送至当地医院救治,急诊行双侧髂内动脉介入栓塞止血+骨盆支架外固定,会阴部创口填塞止血+膀胱造瘘+左下肢清创缝合+石膏外固定术。术后因病情危重,转入当地上级医院,经腹部以下4次创面手术,抗感染、休克、止血、伤口换药等对症支持治疗后腹部以下皮肤坏死伴恶臭,反复发热,血压66/43 mmHg,感染性休克,脓毒血症。为进一步诊治,经“120”长途转运,2022年2月15日转入本院继续治疗。病人气管切开套管接呼吸机辅助呼吸,会阴部软组织及两侧坐骨大面积坏死感染大量渗液伴有恶臭,双肺闻及湿啰音,胃管胃肠减压引出咖啡样液体,右髂骨可见一钢针外固定,腹部正中结肠造口引出咖啡样液体,膀胱造瘘管引出酱油色尿液。入院诊断:感染性休克;脓毒血症;肺部重度感染;骨盆骨折(骨折固定术后);左侧胫骨粉碎性骨折;骨盆区坏死性筋膜炎;会阴部软组织感染;消化道出血;创伤性尿道断裂;腹壁软组织感染;阴茎损伤;骨盆区坏死性筋膜炎;下肢软组织感染(双大腿,左小腿)。既往有右锁骨骨折复位内固定手术史。

    1.2 治疗过程和临床转归

    入科时病人谵妄,体温39.7 ℃,心率167/min ,血压67/42 mmHg,血氧饱和度(SpO2)100%,呼吸25/min,气管切开套管接呼吸机辅助呼吸。入院第1天,钠离子180 mmol/L,第2天钠离子184 mmol/L,开始连续性肾脏替代治疗(CRRT),CRRT是通过体外循环的血液净化方式,连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术,能够代替肾脏功能,清除体内炎症介质及其他毒素,调节血流动力学平衡,维持机体内环境稳态,是严重脓毒血症安全有效的方法[3]。CRRT治疗4 d后钠离子138.6 mmol/L,为维持出入量平衡及内环境稳定,连续58 d CRRT治疗,于4月14日停止CRRT ......